如果手術過程自費使用了新式器械2萬元，那麼這個特材費用不屬於手術費，歸「住院醫療費用保險金」認列理賠。

又如果是採用「達文西食道切除重建」，健保不 ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險小秘書買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)保險小秘書聊健康談保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：123RF實支實付住院醫療險裡頭有手術費用限額，手術費用包括哪些？跟醫療費用限額怎麼區分？實支實付住院醫療險是近年最多保戶指名首選醫療險保單，也是保險業務員規劃保單時必配險種，其中手術險功能，列在手術費用限額裡賠償，保險公司認列手術費用的作法有些差異，影響了保戶權益。

目前保險公司銷售實支實付險係根據金管會頒示示範條款而來，所以就以示範條款為例來解說。

 實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第7條「手術費用保險金之給付」被保險人因疾病或傷害而以健保身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

所以，示範條款裡講的是「手術費」。

 手術費是否專指支付醫生之技術費例如，做「腹腔鏡食道切除術」，健保支付手術費60,155元，需自行負擔10%的6016元，此時「手術費用保險金」要認列理賠6,016元。

如果手術過程自費使用了新式器械2萬元，那麼這個特材費用不屬於手術費，歸「住院醫療費用保險金」認列理賠。

又如果是採用「達文西食道切除重建」，健保不給付這個手術，手術費自費5萬，設備使用費11萬，器械等特材費5萬，就是「手術費用保險金」理賠5萬，「住院醫療費用保險金」理賠11+5=16萬。

能不能賠，有沒有全賠，要看「住院醫療費用保險金」的理賠範圍怎麼約定，以及投保額度的理賠上限。

 部分保單把手術相關費用歸入手術費但要特別知道兩件事：有的保單沒有完全照示範條款，其「手術費用保險金」約定範圍包括手術費及手術相關醫療費用，像達文西手術使用到的設備、器械特材等，都屬於手術相關醫療費用，只由「手術費用保險金」認列理賠。

(實例參看→加馬刀電腦刀手術認定之別，保險理賠天差地遠)手術範圍如僅限於健保醫療服務給付項目裡的「手術」章節，那麼健保沒有給付的手術無法理賠「手術費用保險金」。

有照示範條款設計時，就會約定「手術若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」，手術的範圍比較大。

關於手術費用認列，可詳看「實支實付手術外章：特殊材料算手術費有案例」。

現在較新的設計，不再把「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」分開來，只要是住院期間發生，與檢查、診斷、治療有關的費用都可認列，好處是不用擔心是不是手術的問題，投保時要注意費用限額要夠高。

 延伸閱讀買保險要懂賠什麼之「手術篇」(一)買保險要懂賠什麼之「手術篇」(三)買了保險卻不賠，這三招教你保權益自費住院醫療不一定賠，注意這三點保權益投保必簽「監護宣告」，簡明圖文說分明買住院醫療保險怎樣才算「住院」？想規劃、想健診補強：醫療保險規劃三寶實支實付最強規劃指南有問題嗎？專家來解答理賠疑義、保單權益如有問題，立刻點擊按扭，由保險專家為您解答！我要問問題喜歡我們的文章嗎？▼幫我們點個讚，再分享給你的朋友吧！▼相關文章本作者其他的文章除吐氣和血檢，眼睛殘存酒精也可供判定酒駕不賠買保單時酒駕還不算犯罪，後來酒駕入罪，醫療險該賠嗎？妥瑞氏症算失能嗎？失能理賠ABC最近一週熱門文章妥瑞氏症算失能嗎？失能理賠ABC妥瑞氏症常出現的症狀如聲語抽動、動作抽動，可以算失能嗎？如果可判定失能，是不是屬於中樞神經障礙呢？失能扶助險理賠50年的原因揭秘投保失能扶助險的5個堅強理由「腳頭夫」換人工，全自費需備15萬！不用達文西，腹腔鏡也不是健保都買單，最貴要15萬文章分類保險學堂保險小秘書保險新知保險規劃保險話題儲蓄保險失能扶助險失能理賠學生保險愛長照焦點新聞癌症險社保與社福聊健康談保險諮詢服務Q&A醫療保險醫療理賠重大傷病險長照險