實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？ @ 淺談保險觀念 ... | 手術費用保險金
【理賠爭議】 大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？ 我手術費花了31500 元，怎麼保險公司才理賠22000 元呢？ 大仁回答關於 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:36【理賠爭議】實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？【理賠爭議】大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？我手術費花了31500元，怎麼保險公司才理賠22000元呢？大仁回答關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章。
想深入了解的朋友可以參考這篇《【實支實付：必看全攻略總整理】》 實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」。
實際支出多少，保險公司實付多少。
例如自費額度十萬元，保險公司就得理賠十萬元。
但實際上不是包山包海，還是得看條款，以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？） 以本件為例，實際支出的手術費用為「31500元」。
但保險公司核定金額只有「22000元」。
這是怎麼一回事，果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？不是的，實支實付每一家的條款都略有不同，所以，遇到理賠爭議得去看條款才能判斷對錯。
經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有「55000元」。
照理來說，如果支出「31500元」，應該是可以全額理賠的。
那麼問題出在哪裡呢？原因就出在第三項「手術費用」的條款。
實支實付的手術費用條款實支實付對於「手術費用」，目前有三種條款：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
備註：避免主題混亂，大仁這篇僅說明第一種，也就是當事人的條款。
有機會再跟大家分享，其餘兩種手術條款，面對理賠的差異。
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」。
然後用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。
覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順一遍就知道了。
（1）被保險人的實支實付，手術費用限額為「55000元」。
（2）手術為：「肛門簍管切除手術」（3）手術支出額度為：「31500元」 接下來教你如何判斷，先查出該手術的「百分比率」為「40%」。
然後用「手術費用限額」的「55000」乘以「40%」＝22000這個「22000」就是手術費用能理賠的最高上限。
舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費「15000元」。
那麼實支實付最高就是理賠「15000元」（因為在22000額度內可以理賠）。
但如果你的花費是「31500元」，已經超過「22000元」的額度了，就只能夠以最高上限去做理賠。
最後就是這個結果。
注意事項再複習一次，目前實支實付的手術費用支出分成這三種：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
這則爭議的條款就是第一種：手術費用的支出，乘以百分比率，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。
如果，申請理賠的是第二種或第三種條款，可能有機會理賠到全部額度。
（這個大仁有機會再說明囉！） 要注意「百分比率」的計算。
如果，你的手術費用條款，是屬於第一種的「百分比率」，要特別留意一下最後算出來的額度是多少。
這類的條款，並不是額度多少，就能理賠多少喔！ 每種手術的百分比率不同，額度也會不同。
雖然「百分比率」在這則案例看起來有點吃虧（無法全額理賠）。
但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率，會增加額度）。
各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同。
同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。
例如，同樣是「A手術」，在某
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:36【理賠爭議】實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？【理賠爭議】大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？我手術費花了31500元，怎麼保險公司才理賠22000元呢？大仁回答關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章。
想深入了解的朋友可以參考這篇《【實支實付：必看全攻略總整理】》 實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」。
實際支出多少，保險公司實付多少。
例如自費額度十萬元，保險公司就得理賠十萬元。
但實際上不是包山包海，還是得看條款，以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？） 以本件為例，實際支出的手術費用為「31500元」。
但保險公司核定金額只有「22000元」。
這是怎麼一回事，果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？不是的，實支實付每一家的條款都略有不同，所以，遇到理賠爭議得去看條款才能判斷對錯。
經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有「55000元」。
照理來說，如果支出「31500元」，應該是可以全額理賠的。
那麼問題出在哪裡呢？原因就出在第三項「手術費用」的條款。
實支實付的手術費用條款實支實付對於「手術費用」，目前有三種條款：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
備註：避免主題混亂，大仁這篇僅說明第一種，也就是當事人的條款。
有機會再跟大家分享，其餘兩種手術條款，面對理賠的差異。
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」。
然後用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。
覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順一遍就知道了。
（1）被保險人的實支實付，手術費用限額為「55000元」。
（2）手術為：「肛門簍管切除手術」（3）手術支出額度為：「31500元」 接下來教你如何判斷，先查出該手術的「百分比率」為「40%」。
然後用「手術費用限額」的「55000」乘以「40%」＝22000這個「22000」就是手術費用能理賠的最高上限。
舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費「15000元」。
那麼實支實付最高就是理賠「15000元」（因為在22000額度內可以理賠）。
但如果你的花費是「31500元」，已經超過「22000元」的額度了，就只能夠以最高上限去做理賠。
最後就是這個結果。
注意事項再複習一次，目前實支實付的手術費用支出分成這三種：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
這則爭議的條款就是第一種：手術費用的支出，乘以百分比率，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。
如果，申請理賠的是第二種或第三種條款，可能有機會理賠到全部額度。
（這個大仁有機會再說明囉！） 要注意「百分比率」的計算。
如果，你的手術費用條款，是屬於第一種的「百分比率」，要特別留意一下最後算出來的額度是多少。
這類的條款，並不是額度多少，就能理賠多少喔！ 每種手術的百分比率不同，額度也會不同。
雖然「百分比率」在這則案例看起來有點吃虧（無法全額理賠）。
但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率，會增加額度）。
各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同。
同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。
例如，同樣是「A手術」，在某