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1. 10個網友常見醫療險問答總整理
要因為疾病或意外造成的住院或進行門診手術時(僅針對有理賠門診手術的保險商品)，其治療行為所衍生的必要性醫療費用才可在投保限額內向保險公司申請理賠。
保險總覽熱門排行保險比較實支實付醫療險一年期重大傷病險一年期失能險終身失能險(不還本)終身失能險(還本)定期壽險成人意外險專案兒童意外險專案已加入比較清單保費試算編輯精選新手村同類人搜尋X取消我的規劃0登入免費註冊會員登入免費註冊機車險HOT!編輯精選熱門排行保險總覽保險種類失能險重大傷病險／重大疾病險／特定傷病險防癌險（癌症險）實支實付醫療險／日額型醫療險壽險意外險（意外死亡及失能／意外醫療）汽車險HOT!機車險NEW!保險公司臺銀人壽台灣人壽國泰人壽中國人壽南山人壽新光人壽富邦人壽三商美邦人壽遠雄人壽友邦人壽元大人壽全球人壽法國巴黎人壽宏泰人壽保德信國際人壽安聯人壽保誠人壽合作金庫人壽康健人壽第一金人壽安達人壽富邦產物和泰產物明台產物新光產物華南產物新安東京海上產物第一產物兆豐產物旺旺友聯產物臺灣產物中國信託產物國泰產物泰安產物保費試算保險比較同類人搜尋新手教學幫助中心Finfo粉絲團有任何問題請洽詢線上客服建議與回饋我們真心希望能夠改善購買保險的種種不便之處，舉凡資料收集、保險比較、購買、甚至理賠，市場現況就是非常不利買方，如果有任何建議或是功能新增，請務必讓我們知道，我們會盡所能協助，謝謝！非常感謝！你的建議將會成為我們成長的助力，提供更貼近真實需求的服務給各位使用。
實支實付醫療險／日額型醫療險實支實付型-針對住院或門診期間所發生的實際醫療費用，理賠醫療保險金。
日額型-依照單日固定金額，針對實際住院天數，理賠醫療保險金。
隨著醫療進步與健保DRGs制度實施後，住院天數下降，自費項目變多，採用效果較好的治療或醫材必然要付出相對的費用，根據106年健保統計住院醫療花費裡雜費(藥費、材料費等)就已佔超過60%，相較於日額型醫療，實支實付更能有效的填補損失，是轉移高額醫療費用的好工具。
保險商品常見問答(10)日額型Q1.我需要的是日額型醫療險，還是實支實付醫療險？建議優先選擇實支實付醫療險！隨著醫療技術進步，治療同一項疾病所需的住院天數會愈來愈少；實支實付醫療險可以理賠住院一天花多少錢，同時又能夠理賠手術中的高級醫療材料費用，讓你不用擔心住院的自費項目支出。
👉 醫療險規劃：實支實付進來，終身醫療走開手術醫療Q1.我需要的是手術醫療險，還是實支實付醫療險？建議優先選擇實支實付醫療險！手術醫療險只會依據「動什麼手術」理賠對應的「固定」金額，如果手術中使用比較高級的醫療材料，理賠金額並不會因此提高。
材料費(又稱雜費)是實支實付醫療險主要的理賠項目之一，讓你在醫院能享用比較好的醫療品質，而且不用擔心醫療費用支出。
👉 醫療險規劃：實支實付進來，終身醫療走開實支實付Q1.實支實付只要看醫生就會賠嗎？很可惜沒有那麼好康的事:(要因為疾病或意外造成的住院或進行門診手術時(僅針對有理賠門診手術的保險商品)，其治療行為所衍生的必要性醫療費用才可在投保限額內向保險公司申請理賠。
👉 醫療險規劃，最強實支實付推薦總整理！👉 感冒保險可以理賠嗎？原來這種實支實付才會理賠掛號費Q2.常常聽到大家在討論「副本理賠」，它到底是什麼？「副本理賠」指的是實支實付醫療險可以使用醫院的副本收據來申請理賠。
申請實支實付的理賠時，會需要「醫生診斷證明」以及「醫療費用收據」。
診斷證明書請醫院多開立幾份沒問題，但醫療費用收據醫院只會提供一份正本。
而有些實支實付是可以用副本收據來申請理賠，「副本」是指收據的影本加蓋醫院證明章。
只要你兩張以上的實支搭配是「正本＋副本」或是「副本＋副本」或是「副本＋副本＋副本＋副本..」只要投保順序正確（正本先送，副本後送），就可以利用副本理賠的特性提高保障。
Q3.我需要的是終身醫療，還是實支實付醫療險？建議優先選擇實支實付醫療險！醫院收據中的病房費與手術費，大部分都是由健保支付，主要的醫療開銷是使用先進昂貴的醫療材料，而材料費(又稱雜費)是實支實付醫療險主要的理賠項目之一，讓你不用擔心醫療過程中的自費項目支出。
👉 醫療險規劃：實支實付進來，終身醫療走開Q4.會不會這次申請理賠後，保險公司明年就不讓我續保了？有可能，會擔心對不對？別怕，投保前記得檢視商品條款中有無保證續保的約定。
簡單來說，有保證續保的約定，保險公司就不能以申請理賠次數多、被保險人體況變差或是商品停售等理由不讓你續保。
這樣一來你就可以一路爽保到最高續保年齡啦！Q5.疾病等待
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日額型-依照單日固定金額，針對實際住院天數，理賠醫療保險金。
隨著醫療進步與健保DRGs制度實施後，住院天數下降，自費項目變多，採用效果較好的治療或醫材必然要付出相對的費用，根據106年健保統計住院醫療花費裡雜費(藥費、材料費等)就已佔超過60%，相較於日額型醫療，實支實付更能有效的填補損失，是轉移高額醫療費用的好工具。
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簡單來說，有保證續保的約定，保險公司就不能以申請理賠次數多、被保險人體況變差或是商品停售等理由不讓你續保。
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2. 買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二) – Goodins 好險在這裡
如果手術過程自費使用了新式器械2萬元，那麼這個特材費用不屬於手術費，歸「住院醫療費用保險金」認列理賠。
又如果是採用「達文西食道切除重建」，健保不 ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險小秘書買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)保險小秘書聊健康談保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：123RF實支實付住院醫療險裡頭有手術費用限額，手術費用包括哪些？跟醫療費用限額怎麼區分？實支實付住院醫療險是近年最多保戶指名首選醫療險保單，也是保險業務員規劃保單時必配險種，其中手術險功能，列在手術費用限額裡賠償，保險公司認列手術費用的作法有些差異，影響了保戶權益。
目前保險公司銷售實支實付險係根據金管會頒示示範條款而來，所以就以示範條款為例來解說。
實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第7條「手術費用保險金之給付」被保險人因疾病或傷害而以健保身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。
所以，示範條款裡講的是「手術費」。
手術費是否專指支付醫生之技術費例如，做「腹腔鏡食道切除術」，健保支付手術費60,155元，需自行負擔10%的6016元，此時「手術費用保險金」要認列理賠6,016元。
如果手術過程自費使用了新式器械2萬元，那麼這個特材費用不屬於手術費，歸「住院醫療費用保險金」認列理賠。
又如果是採用「達文西食道切除重建」，健保不給付這個手術，手術費自費5萬，設備使用費11萬，器械等特材費5萬，就是「手術費用保險金」理賠5萬，「住院醫療費用保險金」理賠11+5=16萬。
能不能賠，有沒有全賠，要看「住院醫療費用保險金」的理賠範圍怎麼約定，以及投保額度的理賠上限。
部分保單把手術相關費用歸入手術費但要特別知道兩件事：有的保單沒有完全照示範條款，其「手術費用保險金」約定範圍包括手術費及手術相關醫療費用，像達文西手術使用到的設備、器械特材等，都屬於手術相關醫療費用，只由「手術費用保險金」認列理賠。
(實例參看→加馬刀電腦刀手術認定之別，保險理賠天差地遠)手術範圍如僅限於健保醫療服務給付項目裡的「手術」章節，那麼健保沒有給付的手術無法理賠「手術費用保險金」。
有照示範條款設計時，就會約定「手術若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」，手術的範圍比較大。
關於手術費用認列，可詳看「實支實付手術外章：特殊材料算手術費有案例」。
現在較新的設計，不再把「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」分開來，只要是住院期間發生，與檢查、診斷、治療有關的費用都可認列，好處是不用擔心是不是手術的問題，投保時要注意費用限額要夠高。
延伸閱讀買保險要懂賠什麼之「手術篇」(一)買保險要懂賠什麼之「手術篇」(三)買了保險卻不賠，這三招教你保權益自費住院醫療不一定賠，注意這三點保權益投保必簽「監護宣告」，簡明圖文說分明買住院醫療保險怎樣才算「住院」？想規劃、想健診補強：醫療保險規劃三寶實支實付最強規劃指南有問題嗎？專家來解答理賠疑義、保單權益如有問題，立刻點擊按扭，由保險專家為您解答！我要問問題喜歡我們的文章嗎？▼幫我們點個讚，再分享給你的朋友吧！▼相關文章本作者其他的文章除吐氣和血檢，眼睛殘存酒精也可供判定酒駕不賠買保單時酒駕還不算犯罪，後來酒駕入罪，醫療險該賠嗎？妥瑞氏症算失能嗎？失能理賠ABC最近一週熱門文章妥瑞氏症算失能嗎？失能理賠ABC妥瑞氏症常出現的症狀如聲語抽動、動作抽動，可以算失能嗎？如果可判定失能，是不是屬於中樞神經障礙呢？失能扶助險理賠50年的原因揭秘投保失能扶助險的5個堅強理由「腳頭夫」換人工，全自費需備15萬！不用達文西，腹腔鏡也不是健保都買單，最貴要15萬文章分類保險學堂保險小秘書保險新知保險規劃保險話題儲蓄保險失能扶助險失能理賠學生保險愛長照焦點新聞癌症險社保與社福聊健康談保險諮詢服務Q&A醫療保險醫療理賠重大傷病險長照險
又如果是採用「達文西食道切除重建」，健保不 ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險小秘書買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)保險小秘書聊健康談保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：123RF實支實付住院醫療險裡頭有手術費用限額，手術費用包括哪些？跟醫療費用限額怎麼區分？實支實付住院醫療險是近年最多保戶指名首選醫療險保單，也是保險業務員規劃保單時必配險種，其中手術險功能，列在手術費用限額裡賠償，保險公司認列手術費用的作法有些差異，影響了保戶權益。
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所以，示範條款裡講的是「手術費」。
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有照示範條款設計時，就會約定「手術若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」，手術的範圍比較大。
關於手術費用認列，可詳看「實支實付手術外章：特殊材料算手術費有案例」。
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依據保險契約條款約定，請於發生保險事故日起十日內，提出理賠申請，並儘速備齊各項保險金應檢附文件送交理賠單位辦理理賠作業，若治療時間較長，可分 ... 搭乘救護車之證明文件，申請該項保險金理賠；倘有投保實支實付醫療保險契約者， ...常見問題各式常見問題，這裡可能有您要的答案喔！客戶服務這時我該怎麼辦保單服務保單變更保單借款／保單還款電子表單服務生存滿期金電子保單服務繳費服務自動轉帳信用卡自行繳費集體彙繳派員收費線上繳費ibon繳費列印繳費單理賠服務申請流程申請文件收據差額證明加值服務繳費證明申請英文投保證明三年免費健檢海外緊急救援表單下載契約變更保單借款投資交易繳費服務理賠服務生存滿期金約定匯款帳戶FATCA及CRS房貸服務團險服務常見問題契約投保契約變更保單借款理賠服務投資型保單加值服務繳費作業生存滿期金FATCA及CRS其他聯絡我們全省服務中心分支機構總覽免付費電話諮詢24小時電子信箱利害關係人保戶刊物保戶園地首頁客戶服務常見問題理賠服務請選擇問題類別契約投保契約變更保單借款理賠服務投資型保單加值服務繳費作業生存滿期金FATCA及CRS其他篩選理賠服務1保險事故發生後多久須提出理賠申請？依據保險契約條款約定，請於發生保險事故日起十日內，提出理賠申請，並儘速備齊各項保險金應檢附文件送交理賠單位辦理理賠作業，若治療時間較長，可分段提出理賠申請。
2保險金請求之時效？依據保險契約條款約定，由契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
3同一保險事故，之前已申請理賠，若欲申請續次理賠者，應如何辦理？申請續次理賠，仍須填寫保險金申請書，並連同各項保險金應檢附文件，送交您的服務業務員或理賠單位辦理理賠作業。
4停效期間發生之保險事故，是否屬保障範圍？停效期間之保險事故，因非保險契約有效期間內發生，故不屬保障範圍。
5於續期保險費繳費之寬限期間內發生保險事故，倘該續期保險費尚未繳交，是否可先申請理賠？依據保險契約條款約定，於續期保險費繳費之寬限期間發生保險事故，保險公司應負保險責任，但該期間之保險費仍應繳交，故理賠單位將會待要保人繳交保險費後，始辦理理賠作業，惟倘保險金大於或等於尚未繳交之續期保險費時，理賠單位可經保戶同意後，由保險金中扣抵保險費。
6受益人未成年，如何申請理賠？倘受益人未滿七歲，應由法定代理人代理辦理理賠申請；倘受益人滿七歲但未滿二十歲，則受益人得經法定代理人同意後辦理理賠申請。
7若擁有多份保單，能否僅申請部分保單？本公司於辦理理賠作業時會自動索引被保險人所投保之所有保單，並一併處理，若被保險人或受益人有特殊需求者，請於保險金申請書敘明，本公司當評估辦理。
8保險金給付方式？請於保險金申請書上詳細填寫帳戶之明細資料（帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及分行代碼、帳號），若因故（如：指定匯款之金融機構不接受銀行電匯業務、資料錯誤…等）致無法完成匯款作業時，將改以「支票」辦理。
請注意，倘係辦理外幣保單之理賠申請，依據保險契約條款約定，除須詳細填寫外幣帳戶之明細資料（帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及分行代碼、帳號）外，尚須提供該外幣帳戶證明資料（如：存摺）影本。
9被保險人身故，其保單上「身故受益人」欄位中填寫為「法定繼承人」，則其繼承的順序為何？依民法第1138條之規定，配偶為當然繼承人，其次依序如下：一、直系血親卑親屬。
二、父母。
三、兄弟姊妹。
四、祖父母。
10保險金支票若有遺失、毀損、逾期之情形時，應如何處理？一、支票遺失之處理方式：（一）通知付款銀行辦理掛失止付－ 1、立即以電話通知付款銀行，再親自赴該付款銀行辦理掛失止付手 續。
2、付款銀行出具票據掛失止付通知書（須有付款銀行戳章）。
3、憑票據掛失止付通知書向法院聲請「公示催告」，另請留存票據掛 失止付通知書影本，以便申辦「除權判決」。
（二）至法院聲請公示催告－ 1、於通知付款銀行辦理掛失止付手續後五日內，至付款銀行所在地之 管轄法院聲請「公示催告」。
2、法院受理「公示催告」聲請後會出具民事裁定公文。
3、將民事裁定公文之影本送交付款銀行。
（三）將法院出具之民事裁定公文刊登於報紙－ 1、民事裁定公文須全文刊登，並請核對支票號碼、金額、發票日期、付 款銀行、發票人…等資料與遺
2保險金請求之時效？依據保險契約條款約定，由契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
3同一保險事故，之前已申請理賠，若欲申請續次理賠者，應如何辦理？申請續次理賠，仍須填寫保險金申請書，並連同各項保險金應檢附文件，送交您的服務業務員或理賠單位辦理理賠作業。
4停效期間發生之保險事故，是否屬保障範圍？停效期間之保險事故，因非保險契約有效期間內發生，故不屬保障範圍。
5於續期保險費繳費之寬限期間內發生保險事故，倘該續期保險費尚未繳交，是否可先申請理賠？依據保險契約條款約定，於續期保險費繳費之寬限期間發生保險事故，保險公司應負保險責任，但該期間之保險費仍應繳交，故理賠單位將會待要保人繳交保險費後，始辦理理賠作業，惟倘保險金大於或等於尚未繳交之續期保險費時，理賠單位可經保戶同意後，由保險金中扣抵保險費。
6受益人未成年，如何申請理賠？倘受益人未滿七歲，應由法定代理人代理辦理理賠申請；倘受益人滿七歲但未滿二十歲，則受益人得經法定代理人同意後辦理理賠申請。
7若擁有多份保單，能否僅申請部分保單？本公司於辦理理賠作業時會自動索引被保險人所投保之所有保單，並一併處理，若被保險人或受益人有特殊需求者，請於保險金申請書敘明，本公司當評估辦理。
8保險金給付方式？請於保險金申請書上詳細填寫帳戶之明細資料（帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及分行代碼、帳號），若因故（如：指定匯款之金融機構不接受銀行電匯業務、資料錯誤…等）致無法完成匯款作業時，將改以「支票」辦理。
請注意，倘係辦理外幣保單之理賠申請，依據保險契約條款約定，除須詳細填寫外幣帳戶之明細資料（帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及分行代碼、帳號）外，尚須提供該外幣帳戶證明資料（如：存摺）影本。
9被保險人身故，其保單上「身故受益人」欄位中填寫為「法定繼承人」，則其繼承的順序為何？依民法第1138條之規定，配偶為當然繼承人，其次依序如下：一、直系血親卑親屬。
二、父母。
三、兄弟姊妹。
四、祖父母。
10保險金支票若有遺失、毀損、逾期之情形時，應如何處理？一、支票遺失之處理方式：（一）通知付款銀行辦理掛失止付－ 1、立即以電話通知付款銀行，再親自赴該付款銀行辦理掛失止付手 續。
2、付款銀行出具票據掛失止付通知書（須有付款銀行戳章）。
3、憑票據掛失止付通知書向法院聲請「公示催告」，另請留存票據掛 失止付通知書影本，以便申辦「除權判決」。
（二）至法院聲請公示催告－ 1、於通知付款銀行辦理掛失止付手續後五日內，至付款銀行所在地之 管轄法院聲請「公示催告」。
2、法院受理「公示催告」聲請後會出具民事裁定公文。
3、將民事裁定公文之影本送交付款銀行。
（三）將法院出具之民事裁定公文刊登於報紙－ 1、民事裁定公文須全文刊登，並請核對支票號碼、金額、發票日期、付 款銀行、發票人…等資料與遺
4. 申請醫療險理賠分清「手術」與「處置」有何不同很重要 ...
保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生 ...全部分類新聞觀點業務交流好險懂生活好險談健康退休先準備立即搜尋新聞觀點理財理財新知金融科技時事熱門話題新聞推薦業務交流銷售技巧達人專訪精選心法影音專區信心補給激勵金句團隊運作好險懂生活玩美生活流行線上美容塑身親子兩性兩性關係親子教育休閒生活美食旅遊休憩活動好險談健康保健生活保健健康飲食醫療疾病預防醫療趨勢退休先準備身心準備心理素質身體素質財富規劃保險規劃其他投資好險學堂IFPA專區好險專區法律專區輔銷工具數據精靈活動專區好粉獨享輔銷工具e教育平台IFPA專區會員中心最新熱門產業togglemenu申請醫療險理賠 分清「手術」與「處置」有何不同很重要-PHEW!好險網輔銷工具登入新聞觀點理財理財新知金融科技時事熱門話題新聞推薦業務交流銷售技巧達人專訪精選心法影音專區信心補給激勵金句團隊運作好險懂生活玩美生活流行線上美容塑身親子兩性兩性關係親子教育休閒生活美食旅遊休憩活動好險談健康保健生活保健健康飲食醫療疾病預防醫療趨勢退休先準備身心準備心理素質身體素質財富規劃保險規劃其他投資好險學堂IFPA專區好險專區法律專區輔銷工具數據精靈活動專區好粉獨享關閉分享連結確認複製確認分享確認分享關閉客戶名單篩選-全顯示篩選-追蹤中篩選-未標記新增名單姓名上次進站時間分享文章關閉視窗新增名單返回新增好險網要求下列權限記錄您的FB資料關閉視窗允許並登入FB關閉數據精靈好險網邀請您成為我們的VIP＊如果同意表示您已閱讀並同意個資告知聲明同意取消關注我們，收看更多好文！Phew！好險網提醒感謝您的評分，已獲得積分1點，可供活動贈品拉霸使用。
關閉視窗目前位置>首頁>新聞觀點>時事>熱門話題醫療險2020/10/19申請醫療險理賠 分清「手術」與「處置」有何不同很重要有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。
(圖／shutterstock)瀏覽數:17426分享連結確認分享確認分享確認複製關閉文／李瑞瑾隨著科技日新月異，醫療處置行為多出了很多不同的術式，但有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。
保險公司對於手術的定義，多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為，但相當模稜兩可、爭議頗多。
有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術，或是保險公司會在條款當中直接列舉可理賠條件的手術項目，列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。
不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。
當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。
日前一位民眾買了一張壽險保單並附加醫療險附約，之後因「慢性攝護腺炎」在108年5~6月分別到醫院4次，自費接受「低能量體外震波術」，事後檢附相關資料，向保險公司申請理賠外科手術費用保險金1萬9,200元遭拒。
保險公司認為，該民眾檢附的門診收據費用項目，直接就載明為「醫療處置費」，而非手術費，而且「低能量體外震波術」並非手術，是一種醫療處置行為，且該民眾也沒有提供手術紀錄單，證明所接受確為手術而非醫療處置。
金融消費評議中心也認為，低能量體外震波術並不屬於手術，目前僅為醫療處置。
因此保險公司拒賠有理。
保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。
至於保險公司給不給賠，則是要回歸各家保險公司與其條款認定。
另一方面，有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會賠。
這時候保戶要注意的是，這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。
《延伸閱讀》《童星糖糖慘死輪下 機車死傷佔車禍逾8成 風險靠意外險保障》《失智症一年增近2萬人 逾五成因一個錯誤觀念延誤保障規劃》《勞保年金五大方向改革 確定晚退、少領、提高保費》《IFPADAY吸引逾2千名保險菁英取經 劉先覺：保險4.0虛實整合
關閉視窗目前位置>首頁>新聞觀點>時事>熱門話題醫療險2020/10/19申請醫療險理賠 分清「手術」與「處置」有何不同很重要有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。
(圖／shutterstock)瀏覽數:17426分享連結確認分享確認分享確認複製關閉文／李瑞瑾隨著科技日新月異，醫療處置行為多出了很多不同的術式，但有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。
保險公司對於手術的定義，多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為，但相當模稜兩可、爭議頗多。
有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術，或是保險公司會在條款當中直接列舉可理賠條件的手術項目，列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。
不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。
當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。
日前一位民眾買了一張壽險保單並附加醫療險附約，之後因「慢性攝護腺炎」在108年5~6月分別到醫院4次，自費接受「低能量體外震波術」，事後檢附相關資料，向保險公司申請理賠外科手術費用保險金1萬9,200元遭拒。
保險公司認為，該民眾檢附的門診收據費用項目，直接就載明為「醫療處置費」，而非手術費，而且「低能量體外震波術」並非手術，是一種醫療處置行為，且該民眾也沒有提供手術紀錄單，證明所接受確為手術而非醫療處置。
金融消費評議中心也認為，低能量體外震波術並不屬於手術，目前僅為醫療處置。
因此保險公司拒賠有理。
保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。
至於保險公司給不給賠，則是要回歸各家保險公司與其條款認定。
另一方面，有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會賠。
這時候保戶要注意的是，這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。
《延伸閱讀》《童星糖糖慘死輪下 機車死傷佔車禍逾8成 風險靠意外險保障》《失智症一年增近2萬人 逾五成因一個錯誤觀念延誤保障規劃》《勞保年金五大方向改革 確定晚退、少領、提高保費》《IFPADAY吸引逾2千名保險菁英取經 劉先覺：保險4.0虛實整合
5. 2020實支實付可副本理賠型醫療險保單全攻略｜家天使-找看護 ...
買編特地蒐集了今年（2020年）市面上相當熱賣的5張醫療實支實付，每張都可以使用副本收據理賠、適用概括式條款，且都包含門診手術及門診 ...照護知識庫家天使精心為您彙整生活照顧、照護相關資訊，不論您是照顧者或是照顧服務員，都能更滿足您的照顧知識全部文章照顧新知照顧部落格最新消息熱門文章標籤：看漫畫學照顧、照顧資訊、失智症、營養保健、醫藥新知照顧部落格2020/11/17 2020實支實付可副本理賠型醫療險保單全攻略｜家天使-找看護第一品牌實支實付醫療險照顧資訊(圖文:買保險授權轉載)在這個醫療技術發達的世代裡，獲得新穎的醫療行為並不是難事，不過健保資源有限，大多只有給付傳統的治療方式，這時自費醫療就成了必然的事！「但....我的戶頭裡，好像根本沒那麼多錢支付自費醫療啊！」最佳選擇：實支實付型醫療險保單在任何一份保單規劃建議書中，實支實付醫療險是經常出現的標準配備。
若想利用實支實付來cover將來可能遇到的醫療費用，至少應規劃2家（含）以上；或是手上已有1家的醫療險保單，想再補強保障內容的人，一定要注意新買的那份是否可以接受副本收據理賠哦！各家保險公司的商品規則不一，不一定每家都能接受副本理賠，早期有許多保單都是以正本理賠居多，因此在補強或規劃實支實付前，都必須細細了解理賠的方式與規則限制，以免發生花了錢買保障，需要時卻無法理賠的窘境。
2020可副本理賠的醫療實支實付買編特地蒐集了今年（2020年）市面上相當熱賣的5張醫療實支實付，每張都可以使用副本收據理賠、適用概括式條款，且都包含門診手術及門診手術雜費。
既然大家都說醫療險好，那麼究竟好在哪裡？再好的商品也還是有缺點吧？今天就是專門要來幫大家分析出每張保單的優點與缺點！另外，2020年開始，實支實付住院醫療險理賠條款修正為「保險公司審核理賠金時，得徵詢其他醫師的專業意見做為評估程序之一」，理賠重點會放在醫療方式的必要性，對保戶來說在理賠費用上可能會因為醫生認知上的不同，導致理賠金額會有差異。
投保熱門醫療實支實付，保單優缺點分析全球人壽XHR保單優缺點優點：√包含住院前7天後15天門診金√ 病房費、雜費、手術費均有包含住院前後門診√ 後期費率平穩，老年保費壓力較低√ 手術費用為「外科手術費用保額」乘以「手術名稱及費用表」部位百分率缺點：×雜費額度給付上限較低台灣人壽HNRB保單優缺點優點：√住院前後門診金（前7後14天）及補充保險金√給付出院後門診腫瘤治療費用保險金（醫生要求）√可以同時購買很多便宜的附約，當作單實支或雙實支搭配都不錯√ 手術費用為「外科手術費用保額」乘以「手術名稱及費用表」倍數百分率缺點：×年保費相較之下較為昂貴× 醫療雜費的藥品費只限在醫院使用之藥品宏泰人壽HSA保單優缺點優點：√病房差額費用可併入雜費計算，額外給住院日額給付√有給付3,500～14,000元的住院慰問金√理賠住院前後7天門診金√理賠重大器官移植手術費用缺點：×病房費用與雜費共用額度，長期住院額度恐不足× 要注意有健保2-2-7條款限制，建議找另一家沒有健保2-2-7限制的實支實付搭配遠雄人壽RJ1保單優缺點優點：√醫療雜費額度高，不需要長期住院就有高額度√ 主約若因完全失能理賠後失效，不會因此失效可繼續投保√ 有給付3,500～14,000元的住院慰問金，適合短期住院√ 年保費相較之下較為便宜缺點：×要注意有健保2-2-7條款限制，建議找另一家沒有健保2-2-7限制的實支實付搭配× 病房差額費用無法併入雜費計算元大人壽JR保單優缺點優點：√病房差額費用可併入雜費計算，額外給住院日額給付√ 醫療費用限額包含病房升等費用、門診手術費用√ 手術費額度不打折，且含門診手術（不賠牙科手術）缺點：×病房費用與雜費共用額度，長期住院額度恐不足×其他附約可搭配的選擇較少醫療實支實付一定要有！保險規劃找專業看完今年（2020年）較熱門的5張醫療實支實付的優缺點分析後，你是否對於替自己規劃一份完善的醫療保障更有概念了呢？當然！就算你現在手上的保單不在上面，那也不代表該份保單不好。
保險之所以需要業務員協助，正是因為我們都不是專業人士，在保險組合上，幾乎不太可能靠自己搭配出來，更何況手上還有一些原有的保單也要考慮進去，你的這些困擾我們都懂，因此，不論你是想做保單健診、保險需求分析、保險查詢，都可利用網站上的工具進行，又或是直接向【買保險Smartbeb】專業的保險顧問諮詢，省時又不費力，陪你找到一份屬於自己的齊全保險。
【本文經買保險授權轉載，原文標題:2020實支實付副本理賠全攻略】關鍵字：實支實付醫療險照顧資訊 康健人壽保戶享家天使專屬優惠透過家天使購買全家寶享超值回饋，一同關心全家人健康｜家天使-照顧服務第一選擇
若想利用實支實付來cover將來可能遇到的醫療費用，至少應規劃2家（含）以上；或是手上已有1家的醫療險保單，想再補強保障內容的人，一定要注意新買的那份是否可以接受副本收據理賠哦！各家保險公司的商品規則不一，不一定每家都能接受副本理賠，早期有許多保單都是以正本理賠居多，因此在補強或規劃實支實付前，都必須細細了解理賠的方式與規則限制，以免發生花了錢買保障，需要時卻無法理賠的窘境。
2020可副本理賠的醫療實支實付買編特地蒐集了今年（2020年）市面上相當熱賣的5張醫療實支實付，每張都可以使用副本收據理賠、適用概括式條款，且都包含門診手術及門診手術雜費。
既然大家都說醫療險好，那麼究竟好在哪裡？再好的商品也還是有缺點吧？今天就是專門要來幫大家分析出每張保單的優點與缺點！另外，2020年開始，實支實付住院醫療險理賠條款修正為「保險公司審核理賠金時，得徵詢其他醫師的專業意見做為評估程序之一」，理賠重點會放在醫療方式的必要性，對保戶來說在理賠費用上可能會因為醫生認知上的不同，導致理賠金額會有差異。
投保熱門醫療實支實付，保單優缺點分析全球人壽XHR保單優缺點優點：√包含住院前7天後15天門診金√ 病房費、雜費、手術費均有包含住院前後門診√ 後期費率平穩，老年保費壓力較低√ 手術費用為「外科手術費用保額」乘以「手術名稱及費用表」部位百分率缺點：×雜費額度給付上限較低台灣人壽HNRB保單優缺點優點：√住院前後門診金（前7後14天）及補充保險金√給付出院後門診腫瘤治療費用保險金（醫生要求）√可以同時購買很多便宜的附約，當作單實支或雙實支搭配都不錯√ 手術費用為「外科手術費用保額」乘以「手術名稱及費用表」倍數百分率缺點：×年保費相較之下較為昂貴× 醫療雜費的藥品費只限在醫院使用之藥品宏泰人壽HSA保單優缺點優點：√病房差額費用可併入雜費計算，額外給住院日額給付√有給付3,500～14,000元的住院慰問金√理賠住院前後7天門診金√理賠重大器官移植手術費用缺點：×病房費用與雜費共用額度，長期住院額度恐不足× 要注意有健保2-2-7條款限制，建議找另一家沒有健保2-2-7限制的實支實付搭配遠雄人壽RJ1保單優缺點優點：√醫療雜費額度高，不需要長期住院就有高額度√ 主約若因完全失能理賠後失效，不會因此失效可繼續投保√ 有給付3,500～14,000元的住院慰問金，適合短期住院√ 年保費相較之下較為便宜缺點：×要注意有健保2-2-7條款限制，建議找另一家沒有健保2-2-7限制的實支實付搭配× 病房差額費用無法併入雜費計算元大人壽JR保單優缺點優點：√病房差額費用可併入雜費計算，額外給住院日額給付√ 醫療費用限額包含病房升等費用、門診手術費用√ 手術費額度不打折，且含門診手術（不賠牙科手術）缺點：×病房費用與雜費共用額度，長期住院額度恐不足×其他附約可搭配的選擇較少醫療實支實付一定要有！保險規劃找專業看完今年（2020年）較熱門的5張醫療實支實付的優缺點分析後，你是否對於替自己規劃一份完善的醫療保障更有概念了呢？當然！就算你現在手上的保單不在上面，那也不代表該份保單不好。
保險之所以需要業務員協助，正是因為我們都不是專業人士，在保險組合上，幾乎不太可能靠自己搭配出來，更何況手上還有一些原有的保單也要考慮進去，你的這些困擾我們都懂，因此，不論你是想做保單健診、保險需求分析、保險查詢，都可利用網站上的工具進行，又或是直接向【買保險Smartbeb】專業的保險顧問諮詢，省時又不費力，陪你找到一份屬於自己的齊全保險。
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6. 買醫療險就是要知道這十種手術不一定賠— Goodins好險在這裡
保單實際可理賠有範圍. 不保事項是保單明確列出不賠的醫療事故，例如不賠日間留院、日間住院，或是有 ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home聊健康談保險買醫療險就是要知道這十種手術不一定賠聊健康談保險醫療保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：Freepik買保險不過就是為了轉嫁風險發生後的經濟負擔，但風險發生，卻得不到保單理賠，難免會讓人覺得保險不OK。
實務上最常發生的是一些小病、小傷，從眼睛、齒顎、腳趾、汗腺、皮膚血管、到妊娠，保戶應在投保前有充分認知，就醫時懂得如何準備證明文件才能符合保障約定。
醫療險保單都列有保險範圍，所以不是保了通通都有賠。
保險範圍–不保事項–除外事項=保單實際可理賠範圍保險範圍指的是，疾病或意外傷害所致醫療事故。
保單實際可理賠有範圍不保事項是保單明確列出不賠的醫療事故，例如不賠日間留院、日間住院，或是有的保單實支實付不賠「特别支架」(指支撐背脊的鐵衣之類)。
除外事項，是特別列舉出不在理賠範圍的醫療事故，例如被保險人故意、犯罪、使用毒品、美容整形、妊娠相關的懷孕、流產或分娩及其併發症、不孕症等等。
不過，保單實際可理賠範圍並非「一定理賠」。
可理賠有時「不一定理賠」首先，必須為保單生效日起或等待期後所發生的疾病，投保前已發生過疾病，投保前已發生、繼續存在的現症，會被保險公司主張不賠。
其次，雖然是保後疾病，但可以治療，也可以不治療，醫界視為選擇性醫療，例如改善近視的的雷射屈光手術、減重治療。
當不具有治療必要性，保險公司會主張不賠。
最常產生理賠上爭執的，就屬選擇性醫療，和疾病本身屬於漸進式演變，不是短期內形成，被視為投保前已發生的疾病現症。
十大類手術一次看清楚本文整理十大類手術、治療，供保戶明白：【眼睛雷射】雷射屈光手術，改善近視。
要是因眼睛病變、重度近視治療所需才可能賠。
參看→眼睛雷射手術要有特定原因即能獲得保險理賠。
【牙齒治療】因腫瘤或外傷所致需要牙齒治療、齒列矯正可賠。
單純為美觀、增進咬合準確、改善發音的齒列矯正會被拒賠。
參看→健康險不保(三)牙科手術、植牙不賠。
【多汗狐臭】手汗症胸交感神經切除可賠，單純狐臭手術不易賠。
參看→多汗、狐臭手術醫療險賠不賠說給你知！【正顎手術】齒顎咬合異常問題係從小到大緩慢演變，成年後才買保險，拒賠，小時候投保生效，並達到治療必要性，會賠。
參看→因戽斗做正顎手術，符合兩個條件可獲理賠。
【靜脈曲張】靜脈曲張較嚴重，血管雷射燒灼術，可視為傳統外科手術替代術式，但輕微的微血管曲張，用體表雷射，會被視為美容目的、選擇性醫療。
參看→治療靜脈曲張，雷射、射頻、內視鏡通通是自費。
【拇趾外翻】高跟鞋族群的後遺症之一，嚴重的腳趾外翻必須手術矯正，但腳拇趾外翻為長期累積造成，投保時間不長即就醫請賠，拒賠率高。
參看→常穿高跟鞋拇趾外翻要手術，小心買了保單不賠你。
【減重手術】達到病態性肥胖，或BMI超標已有肥胖併發症，縮胃是必要性的減重手術，但單純為了減重、改善體態，自費進行縮胃手術會被拒賠。
參看→縮胃手術為減重，醫療險、失能險理賠報你知。
【不孕手術】不治療「不孕」，並不因此影響健康；治療「不孕」，則與增進健康無關，舉凡不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術，都不會賠。
參看→輸卵管阻塞做腹腔鏡手術，保單不賠全因這條約定。
【剖腹生產】與妊娠有關的懷孕、分娩醫療事故，屬除外範圍。
而除外中有例外，也就是說符合一定條件的治療性或稱必要性剖腹產，仍在理賠之列。
不過，選日子、怕自然產疼痛等理由，屬於選擇性剖腹產，不會賠。
參看→剖腹產率高，孕保戶學會看懂健保及醫療險理賠。
【流產手術】流產的醫療事故屬除外範圍，但有例外情形，如被強制性交、妊娠併發症等等有保障。
但一般受孕後、正常妊娠下，個人原因所進行流產手術，不賠。
實務上最常發生的是一些小病、小傷，從眼睛、齒顎、腳趾、汗腺、皮膚血管、到妊娠，保戶應在投保前有充分認知，就醫時懂得如何準備證明文件才能符合保障約定。
醫療險保單都列有保險範圍，所以不是保了通通都有賠。
保險範圍–不保事項–除外事項=保單實際可理賠範圍保險範圍指的是，疾病或意外傷害所致醫療事故。
保單實際可理賠有範圍不保事項是保單明確列出不賠的醫療事故，例如不賠日間留院、日間住院，或是有的保單實支實付不賠「特别支架」(指支撐背脊的鐵衣之類)。
除外事項，是特別列舉出不在理賠範圍的醫療事故，例如被保險人故意、犯罪、使用毒品、美容整形、妊娠相關的懷孕、流產或分娩及其併發症、不孕症等等。
不過，保單實際可理賠範圍並非「一定理賠」。
可理賠有時「不一定理賠」首先，必須為保單生效日起或等待期後所發生的疾病，投保前已發生過疾病，投保前已發生、繼續存在的現症，會被保險公司主張不賠。
其次，雖然是保後疾病，但可以治療，也可以不治療，醫界視為選擇性醫療，例如改善近視的的雷射屈光手術、減重治療。
當不具有治療必要性，保險公司會主張不賠。
最常產生理賠上爭執的，就屬選擇性醫療，和疾病本身屬於漸進式演變，不是短期內形成，被視為投保前已發生的疾病現症。
十大類手術一次看清楚本文整理十大類手術、治療，供保戶明白：【眼睛雷射】雷射屈光手術，改善近視。
要是因眼睛病變、重度近視治療所需才可能賠。
參看→眼睛雷射手術要有特定原因即能獲得保險理賠。
【牙齒治療】因腫瘤或外傷所致需要牙齒治療、齒列矯正可賠。
單純為美觀、增進咬合準確、改善發音的齒列矯正會被拒賠。
參看→健康險不保(三)牙科手術、植牙不賠。
【多汗狐臭】手汗症胸交感神經切除可賠，單純狐臭手術不易賠。
參看→多汗、狐臭手術醫療險賠不賠說給你知！【正顎手術】齒顎咬合異常問題係從小到大緩慢演變，成年後才買保險，拒賠，小時候投保生效，並達到治療必要性，會賠。
參看→因戽斗做正顎手術，符合兩個條件可獲理賠。
【靜脈曲張】靜脈曲張較嚴重，血管雷射燒灼術，可視為傳統外科手術替代術式，但輕微的微血管曲張，用體表雷射，會被視為美容目的、選擇性醫療。
參看→治療靜脈曲張，雷射、射頻、內視鏡通通是自費。
【拇趾外翻】高跟鞋族群的後遺症之一，嚴重的腳趾外翻必須手術矯正，但腳拇趾外翻為長期累積造成，投保時間不長即就醫請賠，拒賠率高。
參看→常穿高跟鞋拇趾外翻要手術，小心買了保單不賠你。
【減重手術】達到病態性肥胖，或BMI超標已有肥胖併發症，縮胃是必要性的減重手術，但單純為了減重、改善體態，自費進行縮胃手術會被拒賠。
參看→縮胃手術為減重，醫療險、失能險理賠報你知。
【不孕手術】不治療「不孕」，並不因此影響健康；治療「不孕」，則與增進健康無關，舉凡不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術，都不會賠。
參看→輸卵管阻塞做腹腔鏡手術，保單不賠全因這條約定。
【剖腹生產】與妊娠有關的懷孕、分娩醫療事故，屬除外範圍。
而除外中有例外，也就是說符合一定條件的治療性或稱必要性剖腹產，仍在理賠之列。
不過，選日子、怕自然產疼痛等理由，屬於選擇性剖腹產，不會賠。
參看→剖腹產率高，孕保戶學會看懂健保及醫療險理賠。
【流產手術】流產的醫療事故屬除外範圍，但有例外情形，如被強制性交、妊娠併發症等等有保障。
但一般受孕後、正常妊娠下，個人原因所進行流產手術，不賠。
7. 實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？ @ 淺談保險觀念 ...
【理賠爭議】 大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？ 我手術費花了31500 元，怎麼保險公司才理賠22000 元呢？ 大仁回答關於 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:36【理賠爭議】實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？【理賠爭議】大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？我手術費花了31500元，怎麼保險公司才理賠22000元呢？大仁回答關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章。
想深入了解的朋友可以參考這篇《【實支實付：必看全攻略總整理】》 實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」。
實際支出多少，保險公司實付多少。
例如自費額度十萬元，保險公司就得理賠十萬元。
但實際上不是包山包海，還是得看條款，以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？） 以本件為例，實際支出的手術費用為「31500元」。
但保險公司核定金額只有「22000元」。
這是怎麼一回事，果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？不是的，實支實付每一家的條款都略有不同，所以，遇到理賠爭議得去看條款才能判斷對錯。
經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有「55000元」。
照理來說，如果支出「31500元」，應該是可以全額理賠的。
那麼問題出在哪裡呢？原因就出在第三項「手術費用」的條款。
實支實付的手術費用條款實支實付對於「手術費用」，目前有三種條款：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
備註：避免主題混亂，大仁這篇僅說明第一種，也就是當事人的條款。
有機會再跟大家分享，其餘兩種手術條款，面對理賠的差異。
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」。
然後用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。
覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順一遍就知道了。
（1）被保險人的實支實付，手術費用限額為「55000元」。
（2）手術為：「肛門簍管切除手術」（3）手術支出額度為：「31500元」 接下來教你如何判斷，先查出該手術的「百分比率」為「40%」。
然後用「手術費用限額」的「55000」乘以「40%」＝22000這個「22000」就是手術費用能理賠的最高上限。
舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費「15000元」。
那麼實支實付最高就是理賠「15000元」（因為在22000額度內可以理賠）。
但如果你的花費是「31500元」，已經超過「22000元」的額度了，就只能夠以最高上限去做理賠。
最後就是這個結果。
注意事項再複習一次，目前實支實付的手術費用支出分成這三種：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
這則爭議的條款就是第一種：手術費用的支出，乘以百分比率，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。
如果，申請理賠的是第二種或第三種條款，可能有機會理賠到全部額度。
（這個大仁有機會再說明囉！） 要注意「百分比率」的計算。
如果，你的手術費用條款，是屬於第一種的「百分比率」，要特別留意一下最後算出來的額度是多少。
這類的條款，並不是額度多少，就能理賠多少喔！ 每種手術的百分比率不同，額度也會不同。
雖然「百分比率」在這則案例看起來有點吃虧（無法全額理賠）。
但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率，會增加額度）。
各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同。
同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。
例如，同樣是「A手術」，在某
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:36【理賠爭議】實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？【理賠爭議】大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？我手術費花了31500元，怎麼保險公司才理賠22000元呢？大仁回答關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章。
想深入了解的朋友可以參考這篇《【實支實付：必看全攻略總整理】》 實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」。
實際支出多少，保險公司實付多少。
例如自費額度十萬元，保險公司就得理賠十萬元。
但實際上不是包山包海，還是得看條款，以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？） 以本件為例，實際支出的手術費用為「31500元」。
但保險公司核定金額只有「22000元」。
這是怎麼一回事，果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？不是的，實支實付每一家的條款都略有不同，所以，遇到理賠爭議得去看條款才能判斷對錯。
經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有「55000元」。
照理來說，如果支出「31500元」，應該是可以全額理賠的。
那麼問題出在哪裡呢？原因就出在第三項「手術費用」的條款。
實支實付的手術費用條款實支實付對於「手術費用」，目前有三種條款：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
備註：避免主題混亂，大仁這篇僅說明第一種，也就是當事人的條款。
有機會再跟大家分享，其餘兩種手術條款，面對理賠的差異。
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」。
然後用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。
覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順一遍就知道了。
（1）被保險人的實支實付，手術費用限額為「55000元」。
（2）手術為：「肛門簍管切除手術」（3）手術支出額度為：「31500元」 接下來教你如何判斷，先查出該手術的「百分比率」為「40%」。
然後用「手術費用限額」的「55000」乘以「40%」＝22000這個「22000」就是手術費用能理賠的最高上限。
舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費「15000元」。
那麼實支實付最高就是理賠「15000元」（因為在22000額度內可以理賠）。
但如果你的花費是「31500元」，已經超過「22000元」的額度了，就只能夠以最高上限去做理賠。
最後就是這個結果。
注意事項再複習一次，目前實支實付的手術費用支出分成這三種：第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
這則爭議的條款就是第一種：手術費用的支出，乘以百分比率，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。
如果，申請理賠的是第二種或第三種條款，可能有機會理賠到全部額度。
（這個大仁有機會再說明囉！） 要注意「百分比率」的計算。
如果，你的手術費用條款，是屬於第一種的「百分比率」，要特別留意一下最後算出來的額度是多少。
這類的條款，並不是額度多少，就能理賠多少喔！ 每種手術的百分比率不同，額度也會不同。
雖然「百分比率」在這則案例看起來有點吃虧（無法全額理賠）。
但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率，會增加額度）。
各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同。
同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。
例如，同樣是「A手術」，在某