金管會發函「微創手術」需給付不打官司得不到理賠 | 手術理賠爭議
因為保險公司拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至告上公堂，對此，金管會曾發函，要求保險公司必須給付「替代性手術」，儘管如此， ...回首頁facebookLINEtwitter複製連結ETtoday新聞雲手機版新聞雲AppsETtoday新聞雲›ETtoday財經雲2020-06-0222:11圖文／鏡週刊因為保險公司拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至告上公堂，對此，金管會曾發函，要求保險公司必須給付「替代性手術」，儘管如此，消費者不打官司，保險公司絕對不會理賠，「保險達人」王惟曾幫親友打贏官司，理由是全民健保2004年開始規定，醫院收據必須載明支出明細，這才出現「處置」字眼，之前都有理賠，顯然業者是抓緊對自己有利的文字，找藉口拒賠。
「保險達人」王惟指出，因為保險公司在契約未載明的情況下，事後才拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至被消費者告上法院，但保險公司的態度還是相當強悍，不賠就是不賠，告得贏再來談！[廣告]請繼續往下閱讀...甚至，某些保險公司，開始在醫療保險契約訂定新條文，內容大約是「如果醫療項目屬健保局規定之「處置」範圍，不予理賠或另依本契約約定內容之處置項目給付保險金」。
事實上，層出不窮的理賠糾紛，也驚動主管機關金管會，該會曾發函給各保險公司，要求「替代性手術必需給付」，也就是說，若被保險人罹患之疾病屬於給付範圍（有收取保費，並承擔危險對價關係之存在）且醫療行為有高度替代性者，應「從寬認定」理賠，但金管會的函文屬於解釋性，並非強制命令，各保險公司還是「不告不理」。
王惟曾幫親友打贏好幾起微創手術理賠官司，他說，他在訴狀說明，1995年全民健保開辦之前，就有微創手術，當時也是有理賠的，一直到2004年，健保局規定醫療院所提供給患者的收據，必需載明各項支出，例如藥費、診療費、器材費、雜費…等。
而這時候業者才發現到，原來健保局的內規把外科手術分為「手術」與「處置」，這等於平白無故撿到槍，當然不肯放過，王惟強調，如果沒有開辦全民健保，保險公司會知道有「處置」這個名詞？事實上，在醫界普遍認知，微創手術就是手術。
除了王惟之外，也還有其他要保人打贏官司，因此，保險公司儘管還是無比強硬，但態度稍有改變，你不告，他絕對不會理賠，告了，業者會與原告談和解，多少賠一些，盡量不要留下敗訴資料。
王惟指出，多數的微創手術理賠糾紛，都是「手術型」（必需每年續約）或「終身型」（繳費10到20年，期滿終身保障）的保單，因這兩類保單容易隱藏風險，他建議簽約前應仔細詳閱條文，或者，購買「實支實付」型的保單比較單純，但同樣也得詳閱契約，審酌理賠項目內容，他透露，「實支實付」型保單並非搭配壽險，比較便宜，業務員佣金也低，通常不主動推薦，消費者應多參考各類行保險產品，別傻傻人家推銷什麼就買什麼。
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對此，高端反駁，是否有臨床民眾確診或民眾施打的為疫苗或安慰劑等資訊，公司內部根本沒人知道，該粉專發文為不實指控，且資訊來源不明，已觸犯刑法加重毀謗罪及營業秘密法的不正方法取得營業秘密等罪嫌。
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「保險達人」王惟指出，因為保險公司在契約未載明的情況下，事後才拒絕理賠微創手術，引發不少理賠糾紛，甚至被消費者告上法院，但保險公司的態度還是相當強悍，不賠就是不賠，告得贏再來談！[廣告]請繼續往下閱讀...甚至，某些保險公司，開始在醫療保險契約訂定新條文，內容大約是「如果醫療項目屬健保局規定之「處置」範圍，不予理賠或另依本契約約定內容之處置項目給付保險金」。
事實上，層出不窮的理賠糾紛，也驚動主管機關金管會，該會曾發函給各保險公司，要求「替代性手術必需給付」，也就是說，若被保險人罹患之疾病屬於給付範圍（有收取保費，並承擔危險對價關係之存在）且醫療行為有高度替代性者，應「從寬認定」理賠，但金管會的函文屬於解釋性，並非強制命令，各保險公司還是「不告不理」。
王惟曾幫親友打贏好幾起微創手術理賠官司，他說，他在訴狀說明，1995年全民健保開辦之前，就有微創手術，當時也是有理賠的，一直到2004年，健保局規定醫療院所提供給患者的收據，必需載明各項支出，例如藥費、診療費、器材費、雜費…等。
而這時候業者才發現到，原來健保局的內規把外科手術分為「手術」與「處置」，這等於平白無故撿到槍，當然不肯放過，王惟強調，如果沒有開辦全民健保，保險公司會知道有「處置」這個名詞？事實上，在醫界普遍認知，微創手術就是手術。
除了王惟之外，也還有其他要保人打贏官司，因此，保險公司儘管還是無比強硬，但態度稍有改變，你不告，他絕對不會理賠，告了，業者會與原告談和解，多少賠一些，盡量不要留下敗訴資料。
王惟指出，多數的微創手術理賠糾紛，都是「手術型」（必需每年續約）或「終身型」（繳費10到20年，期滿終身保障）的保單，因這兩類保單容易隱藏風險，他建議簽約前應仔細詳閱條文，或者，購買「實支實付」型的保單比較單純，但同樣也得詳閱契約，審酌理賠項目內容，他透露，「實支實付」型保單並非搭配壽險，比較便宜，業務員佣金也低，通常不主動推薦，消費者應多參考各類行保險產品，別傻傻人家推銷什麼就買什麼。
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