什麼是根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA) ... RCA的基本理念是以系統改善為目的，而非將問題歸咎在某個人身上，因為當不良錯誤事件發生時，若一¡@  ¡i¯f¤H¦w¥þ¥Ø¼Ð¡j/ ¡i¯f¤H¦w¥þ¤ë¡j/¡i¯f¤H¦w¥þ±Ð¨|°V½m¡j/¡i¦w¥þ´NÂå¤p¥mÀ{¡j--®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR(RootCauseAnalysis,RCA)--   ¤°»ò¬O®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR(RootCauseAnalysis¡ARCA) ¡·®Ú¥»­ì¦]¡G«Y«ü¾É­PÂåÀø·ÓÅ@°õ¦æ¥¢®Ä¡A©Î¨äµ²ªG¤£¦p¹w´Áªº³Ì·½ÀY­ì¦]¡C ¡·®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR¡G¥Î©ó§ä¥X³y¦¨¼ç¦b°õ¦æ°¾®t¨ä³Ì°ò¥»­ì¦]ªº¬yµ{¡C©Ò¿×°õ¦æ°¾®t¥]¬A³y¦¨«D¹w´Á¤Î«D¦p©Ò   Ä@ªº¤£¨}µ²ªG¡A¥]¬Aĵ°T¨Æ¥ó(sentinelenvents)¡A¤]¥i¥Î©ó±´¨s¸ñªñ¿ù¥¢(nearmiss)µo¥Íªº­ì¦]¡A§@¬°§ï   µ½±¹¬I­«·s³]­p®Éªº¨Ì¾Ú¡C   ¶i¦æRCAªº¥Øªº¤Î®Ö¤ß»ù­È(RootCauseAnalysis¡ARCA) ¡·RCAªº°ò¥»²z©À¬O¥H¨t²Î§ïµ½¬°¥Øªº¡A¦Ó«D±N°ÝÃDÂk©S¦b¬Y­Ó¤H¨­¤W¡A¦]¬°·í¤£¨}¿ù»~¨Æ¥óµo¥Í®É¡A­Y¤@    ¨ý¦aÃg»@»F¨ÆªÌ¨Ã¤£¯à¨¾¤îÃþ¦üªº¨Æ¥ó¤@¦Ó¦Aªºµo¥Í¡C ¡·¥Øªº¦b©óµo±¸¡G(1)µo¥Í¤°»ò¨Æ¡H¡F(2)¨Æ±¡¬°¤°»ò·|¶i¦æ¨ì¦¹¦a¨B¡H¡F(3)¦p¦ó¹w¨¾¦Aµo¥ÍÃþ¦ü¨Æ¥ó¡H  °õ¦æRCAªº¥|­Ó¶¥¬q ¡·²Ä¤@¶¥¬q¡G¨Æ¥ó½Õ¬d»P°ÝÃD½T»{   ¡÷¥l¶°¤p²Õ¡B¨Æ¥ó¬ÛÃö¸ê®Æªº¦¬¶°»P©w¸q­n¸Ñ¨Mªº°ÝÃD ¡·²Ä¤G¶¥¬q¡G°Q½×ªñºÝ­ì¦]    ¡÷°Q½×ªñºÝ­ì¦]¡G§ä¥X©Ò¦³¥i¯àªº­ì¦]¡B½T»{®É¶¡¤Î¬yµ{¡B¤ÀªR¤H¬°¤Î³]³Æ¦]¯Àµ¥¦]¤l¡A¨Ã¦Ò¼{¦]À³ªº®É®Ä ¡·²Ä¤T¶¥¬q¡G½T»{®Ú¥»­ì¦]   ¡÷®Ú¥»­ì¦]ªº½T»{ ¡·²Ä¥|¶¥¬q¡GÀÀ­q§ïµ½¤è®×   ¡÷§ä¥X­·ÀIÂI¡B¶i¦æ«Ì»Ù¤ÀªR¡Bµo®i§ïµ½¦æ°Ê¤Î½T»{°õ¦æ¦¨®Ä    °Ñ¦Ò¤åÄm ¡·ÂåÀø¾÷ºc«~½è»P¯f¦wºÞ²z¡G²z©À»P¹ê°È¡C ¡·Â嵦·|·|°T²Ä¥|¨÷²Ä¤G´Á¡A¡u®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR²¤¶¡]RootCauseAnalysis¡FRCA¡^¡v¡C ¡·94¦~¥xÆW¯f¤H¦w¥þ³q³ø¨t²Î¸Õ¿ì¦^õX®y½Í¤Î®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR¤¶²Ð¤§Á¿¸q¸ê®Æ¡C     ®Ú¥»­ì¦]¤ÀªR¤u¨ã¤U¸ü ¡·³½°©¹Ï/®Ú¦]Àˮ֠¡·RCA²ª©®æ¦¡ ¡·RCA¥¿¦¡ª©®æ¦¡     ®Ú¥»­ì¦]¤ÀªRªk¼v¤ù¤â¥U±Ð§÷¹q¤lÀÉ¡AÅwªï¤U¸ü¡I¡]¥ÑÂ嵦·|´£¨Ñ¡^¤â¥U¤º®eÂI¿ï¹Ï¥Ü¤U¸üRCA-±Ð®vª©¤â¥URCA-¾Ç­ûª©¤â¥U ±Ð¾Ç¼v¤ù(À£ÁYÀÉ)   ºô¯¸§ó·s¤é´Á¡G2021/06/23