根本原因分析流程(RCA) | rca是什麼
根本原因分析（RCA）是解決問題的方法，而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之，根本原因可能多，且 ...根本原因分析（RCA）的流程意外事件發生後調查原因以防止再次發生圖一、RCA序列和工具模組超鏈接（或點擊地圖的模組區域）決策過程處理、恢復、減緩AE定義事件決策樹RCA啟動指徵向醫院外機構通報近端收集資料開始調查模式目擊證人訪談提問系統時間軸確保證據收集相關程序遠端收集資料階層分析屏障分析ECF圖不合規分析差異分析人為因素分析§分析因果因素分析故障樹分析§促成因素分析根本原因分析§集合和概率§彙編報告和提出建議編寫改進建議提出建議的關鍵點風險評估工具工作表：陳述建議規則和相關理論人為錯誤歸類病人安全事件分類根本原因陳述五個因果關係規則培訓課程講義RCA基礎班講義(k2,k3)RCA基礎班﹝一﹞RCA基礎班﹝二﹞RCA基礎班﹝三﹞RCA基礎班﹝四﹞RCA基礎班﹝五﹞RCA基礎班﹝六﹞RCA進階班講義(k2)RCA進階班﹝一﹞RCA進階班﹝二﹞RCA進階班﹝三﹞RCA進階班﹝四﹞RCA進階班﹝五﹞RCA進階班﹝六﹞根本原因分析（RCA）是解決問題的方法，而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之，根本原因可能多，且需要的有效措施不只一個。
一般來說，RCA是被動的調查方法，是因為有發生過什麼事情才啟動。
RCA有許多不同的工具、程序和思路包含在內。
然而，可以參考各核心方法歸類如下：基於「安全」的RCA是從事故分析、職業安全與衛生領域所開發出來的。
基於「生產」的RCA來自管控工業製造品質領域。
基於「流程」的RCA是生產的RCA，擴大到包括業務流程範圍。
基於「失效」的RCA植根於工程維護所實踐的失效分析。
基於「系統」的RCA成為上述學派的合併，以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的想法。
RCA坑窪儘管根本原因分析的學派之間有所不同，但也有些共同的原則：根本原因分析的一般原則根本原因分析的主要目的是查明有害的往事（後果）所造成的因素，且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。
從而，認出哪些行為、實施或沒實施的事情、狀態等需要改變，以防止再次發生類似的有害結果。
進而，吸取促進系統改進的教訓。
（“成功”被定義為幾乎保證避免復發）有效的根本原因分析必須系統性的實施，其結論和分析出來的根本原因都必須備有書面化的證據。
通常需要團隊模式。
發生的意外事件可能有一個以上的根本原因，困難是忍耐、堅持追求到底。
應考慮所有解決方案的目的是在最簡單的方法以最低的成本防止再發生。
如果效果是相同的，首選最簡單的或成本最低的方法。
哪些根本原因被分析出來的是受到怎樣描述事件的影響。
能夠有效的陳述問題和事件（如失效）是有幫助的，甚至是必需的。
為了有效的分析，應該釐清事情發生的順序（時間軸）來了解促成因素、根本原因與不良結果的關聯。
根本原因分析，可以幫助改變被動的文化（即反應的問題）到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。
更重要的是，會減少隨時間發生的問題。
許多文化會覺得根本原因分析帶來威脅；威脅到文化往往遇到阻力。
上級管理層可能需要展現與原來不同的支持，譬如，規劃“非懲罰性”的政策鼓勵員工通報失誤。
基於RCA糾正措施糾正會成功的最關鍵部分是RCA（步驟3，4和5），因為示糾正措施是針對根本原因而設計的。
避免復發是主要目的，而知道根本原因為輔，但若不知道根源，就無法確定對策對此次問題會有效。
訂定問題或事實描述事件。
包含的有害結果的定性和定量屬性。
這通常包括指定性質，幅度，位置和事件的時間點。
收集資料和證據，然後沿著事件發生的時間到最終失敗，把這些證據分類。
對於每一個行為、條件、做和沒有做的行動在“時間軸”比較實際做的與應該做的差異。
問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。
〝為什麼〞是指〝直接導致此結果的因素有哪些？〞把原因分為兩種：「促成因素」指與發生機轉有關、讓該步驟的事件更容易發生，但是沒有這個因素，事件仍然會發生；「根本原因」則可避免該步驟的事件發生。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之，根本原因可能多，且 ...根本原因分析（RCA）的流程意外事件發生後調查原因以防止再次發生圖一、RCA序列和工具模組超鏈接（或點擊地圖的模組區域）決策過程處理、恢復、減緩AE定義事件決策樹RCA啟動指徵向醫院外機構通報近端收集資料開始調查模式目擊證人訪談提問系統時間軸確保證據收集相關程序遠端收集資料階層分析屏障分析ECF圖不合規分析差異分析人為因素分析§分析因果因素分析故障樹分析§促成因素分析根本原因分析§集合和概率§彙編報告和提出建議編寫改進建議提出建議的關鍵點風險評估工具工作表：陳述建議規則和相關理論人為錯誤歸類病人安全事件分類根本原因陳述五個因果關係規則培訓課程講義RCA基礎班講義(k2,k3)RCA基礎班﹝一﹞RCA基礎班﹝二﹞RCA基礎班﹝三﹞RCA基礎班﹝四﹞RCA基礎班﹝五﹞RCA基礎班﹝六﹞RCA進階班講義(k2)RCA進階班﹝一﹞RCA進階班﹝二﹞RCA進階班﹝三﹞RCA進階班﹝四﹞RCA進階班﹝五﹞RCA進階班﹝六﹞根本原因分析（RCA）是解決問題的方法，而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之，根本原因可能多，且需要的有效措施不只一個。
一般來說，RCA是被動的調查方法，是因為有發生過什麼事情才啟動。
RCA有許多不同的工具、程序和思路包含在內。
然而，可以參考各核心方法歸類如下：基於「安全」的RCA是從事故分析、職業安全與衛生領域所開發出來的。
基於「生產」的RCA來自管控工業製造品質領域。
基於「流程」的RCA是生產的RCA，擴大到包括業務流程範圍。
基於「失效」的RCA植根於工程維護所實踐的失效分析。
基於「系統」的RCA成為上述學派的合併，以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的想法。
RCA坑窪儘管根本原因分析的學派之間有所不同，但也有些共同的原則：根本原因分析的一般原則根本原因分析的主要目的是查明有害的往事（後果）所造成的因素，且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。
從而，認出哪些行為、實施或沒實施的事情、狀態等需要改變，以防止再次發生類似的有害結果。
進而，吸取促進系統改進的教訓。
（“成功”被定義為幾乎保證避免復發）有效的根本原因分析必須系統性的實施，其結論和分析出來的根本原因都必須備有書面化的證據。
通常需要團隊模式。
發生的意外事件可能有一個以上的根本原因，困難是忍耐、堅持追求到底。
應考慮所有解決方案的目的是在最簡單的方法以最低的成本防止再發生。
如果效果是相同的，首選最簡單的或成本最低的方法。
哪些根本原因被分析出來的是受到怎樣描述事件的影響。
能夠有效的陳述問題和事件（如失效）是有幫助的，甚至是必需的。
為了有效的分析，應該釐清事情發生的順序（時間軸）來了解促成因素、根本原因與不良結果的關聯。
根本原因分析，可以幫助改變被動的文化（即反應的問題）到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。
更重要的是，會減少隨時間發生的問題。
許多文化會覺得根本原因分析帶來威脅；威脅到文化往往遇到阻力。
上級管理層可能需要展現與原來不同的支持，譬如，規劃“非懲罰性”的政策鼓勵員工通報失誤。
基於RCA糾正措施糾正會成功的最關鍵部分是RCA（步驟3，4和5），因為示糾正措施是針對根本原因而設計的。
避免復發是主要目的，而知道根本原因為輔，但若不知道根源，就無法確定對策對此次問題會有效。
訂定問題或事實描述事件。
包含的有害結果的定性和定量屬性。
這通常包括指定性質，幅度，位置和事件的時間點。
收集資料和證據，然後沿著事件發生的時間到最終失敗，把這些證據分類。
對於每一個行為、條件、做和沒有做的行動在“時間軸”比較實際做的與應該做的差異。
問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。
〝為什麼〞是指〝直接導致此結果的因素有哪些？〞把原因分為兩種：「促成因素」指與發生機轉有關、讓該步驟的事件更容易發生，但是沒有這個因素，事件仍然會發生；「根本原因」則可避免該步驟的事件發生。