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1. 亞東醫院品質管理中心
什麼是根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA) ... RCA的基本理念是以系統改善為目的,而非將問題歸咎在某個人身上,因為當不良錯誤事件發生時,若一¡@ ¡i¯f¤H¦w¥þ¥Ø¼Ð¡j/ ¡i¯f¤H¦w¥þ¤ë¡j/¡i¯f¤H¦w¥þ±Ð¨|°V½m¡j/¡i¦w¥þ´NÂå¤p¥mÀ{¡j--®Ú¥»ì¦]¤ÀªR(RootCauseAnalysis,RCA)-- ¤°»ò¬O®Ú¥»ì¦]¤ÀªR(RootCauseAnalysis¡ARCA) ¡·®Ú¥»ì¦]¡G«Y«ü¾ÉPÂåÀø·ÓÅ@°õ¦æ¥¢®Ä¡A©Î¨äµ²ªG¤£¦p¹w´Áªº³Ì·½ÀYì¦]¡C ¡·®Ú¥»ì¦]¤ÀªR¡G¥Î©ó§ä¥X³y¦¨¼ç¦b°õ¦æ°¾®t¨ä³Ì°ò¥»ì¦]ªº¬yµ{¡C©Ò¿×°õ¦æ°¾®t¥]¬A³y¦¨«D¹w´Á¤Î«D¦p©Ò Ä@ªº¤£¨}µ²ªG¡A¥]¬Aĵ°T¨Æ¥ó(sentinelenvents)¡A¤]¥i¥Î©ó±´¨s¸ñªñ¿ù¥¢(nearmiss)µo¥Íªºì¦]¡A§@¬°§ï µ½±¹¬I«·s³]p®Éªº¨Ì¾Ú¡C ¶i¦æRCAªº¥Øªº¤Î®Ö¤ß»ùÈ(RootCauseAnalysis¡ARCA) ¡·RCAªº°ò¥»²z©À¬O¥H¨t²Î§ïµ½¬°¥Øªº¡A¦Ó«D±N°ÝÃDÂk©S¦b¬YÓ¤H¨¤W¡A¦]¬°·í¤£¨}¿ù»~¨Æ¥óµo¥Í®É¡AY¤@ ¨ý¦aÃg»@»F¨ÆªÌ¨Ã¤£¯à¨¾¤îÃþ¦üªº¨Æ¥ó¤@¦Ó¦Aªºµo¥Í¡C ¡·¥Øªº¦b©óµo±¸¡G(1)µo¥Í¤°»ò¨Æ¡H¡F(2)¨Æ±¡¬°¤°»ò·|¶i¦æ¨ì¦¹¦a¨B¡H¡F(3)¦p¦ó¹w¨¾¦Aµo¥ÍÃþ¦ü¨Æ¥ó¡H °õ¦æRCAªº¥|Ó¶¥¬q ¡·²Ä¤@¶¥¬q¡G¨Æ¥ó½Õ¬d»P°ÝÃD½T»{ ¡÷¥l¶°¤p²Õ¡B¨Æ¥ó¬ÛÃö¸ê®Æªº¦¬¶°»P©w¸qn¸Ñ¨Mªº°ÝÃD ¡·²Ä¤G¶¥¬q¡G°Q½×ªñºÝì¦] ¡÷°Q½×ªñºÝì¦]¡G§ä¥X©Ò¦³¥i¯àªºì¦]¡B½T»{®É¶¡¤Î¬yµ{¡B¤ÀªR¤H¬°¤Î³]³Æ¦]¯Àµ¥¦]¤l¡A¨Ã¦Ò¼{¦]À³ªº®É®Ä ¡·²Ä¤T¶¥¬q¡G½T»{®Ú¥»ì¦] ¡÷®Ú¥»ì¦]ªº½T»{ ¡·²Ä¥|¶¥¬q¡GÀÀq§ïµ½¤è®× ¡÷§ä¥X·ÀIÂI¡B¶i¦æ«Ì»Ù¤ÀªR¡Bµo®i§ïµ½¦æ°Ê¤Î½T»{°õ¦æ¦¨®Ä °Ñ¦Ò¤åÄm ¡·ÂåÀø¾÷ºc«~½è»P¯f¦wºÞ²z¡G²z©À»P¹ê°È¡C ¡·Â嵦·|·|°T²Ä¥|¨÷²Ä¤G´Á¡A¡u®Ú¥»ì¦]¤ÀªR²¤¶¡]RootCauseAnalysis¡FRCA¡^¡v¡C ¡·94¦~¥xÆW¯f¤H¦w¥þ³q³ø¨t²Î¸Õ¿ì¦^õX®y½Í¤Î®Ú¥»ì¦]¤ÀªR¤¶²Ð¤§Á¿¸q¸ê®Æ¡C ®Ú¥»ì¦]¤ÀªR¤u¨ã¤U¸ü ¡·³½°©¹Ï/®Ú¦]À訅 ¡·RCA²ª©®æ¦¡ ¡·RCA¥¿¦¡ª©®æ¦¡ ®Ú¥»ì¦]¤ÀªRªk¼v¤ù¤â¥U±Ð§÷¹q¤lÀÉ¡AÅwªï¤U¸ü¡I¡]¥ÑÂ嵦·|´£¨Ñ¡^¤â¥U¤º®eÂI¿ï¹Ï¥Ü¤U¸üRCA-±Ð®vª©¤â¥URCA-¾Çûª©¤â¥U ±Ð¾Ç¼v¤ù(À£ÁYÀÉ) ºô¯¸§ó·s¤é´Á¡G2021/06/23
2. 根本原因分析流程(RCA)
根本原因分析(RCA)是解決問題的方法,而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之,根本原因可能多,且 ...根本原因分析(RCA)的流程意外事件發生後調查原因以防止再次發生圖一、RCA序列和工具模組超鏈接(或點擊地圖的模組區域)決策過程處理、恢復、減緩AE定義事件決策樹RCA啟動指徵向醫院外機構通報近端收集資料開始調查模式目擊證人訪談提問系統時間軸確保證據收集相關程序遠端收集資料階層分析屏障分析ECF圖不合規分析差異分析人為因素分析§分析因果因素分析故障樹分析§促成因素分析根本原因分析§集合和概率§彙編報告和提出建議編寫改進建議提出建議的關鍵點風險評估工具工作表:陳述建議規則和相關理論人為錯誤歸類病人安全事件分類根本原因陳述五個因果關係規則培訓課程講義RCA基礎班講義(k2,k3)RCA基礎班﹝一﹞RCA基礎班﹝二﹞RCA基礎班﹝三﹞RCA基礎班﹝四﹞RCA基礎班﹝五﹞RCA基礎班﹝六﹞RCA進階班講義(k2)RCA進階班﹝一﹞RCA進階班﹝二﹞RCA進階班﹝三﹞RCA進階班﹝四﹞RCA進階班﹝五﹞RCA進階班﹝六﹞根本原因分析(RCA)是解決問題的方法,而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之,根本原因可能多,且需要的有效措施不只一個。
一般來說,RCA是被動的調查方法,是因為有發生過什麼事情才啟動。
RCA有許多不同的工具、程序和思路包含在內。
然而,可以參考各核心方法歸類如下:基於「安全」的RCA是從事故分析、職業安全與衛生領域所開發出來的。
基於「生產」的RCA來自管控工業製造品質領域。
基於「流程」的RCA是生產的RCA,擴大到包括業務流程範圍。
基於「失效」的RCA植根於工程維護所實踐的失效分析。
基於「系統」的RCA成為上述學派的合併,以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的想法。
RCA坑窪儘管根本原因分析的學派之間有所不同,但也有些共同的原則:根本原因分析的一般原則根本原因分析的主要目的是查明有害的往事(後果)所造成的因素,且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。
從而,認出哪些行為、實施或沒實施的事情、狀態等需要改變,以防止再次發生類似的有害結果。
進而,吸取促進系統改進的教訓。
(“成功”被定義為幾乎保證避免復發)有效的根本原因分析必須系統性的實施,其結論和分析出來的根本原因都必須備有書面化的證據。
通常需要團隊模式。
發生的意外事件可能有一個以上的根本原因,困難是忍耐、堅持追求到底。
應考慮所有解決方案的目的是在最簡單的方法以最低的成本防止再發生。
如果效果是相同的,首選最簡單的或成本最低的方法。
哪些根本原因被分析出來的是受到怎樣描述事件的影響。
能夠有效的陳述問題和事件(如失效)是有幫助的,甚至是必需的。
為了有效的分析,應該釐清事情發生的順序(時間軸)來了解促成因素、根本原因與不良結果的關聯。
根本原因分析,可以幫助改變被動的文化(即反應的問題)到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。
更重要的是,會減少隨時間發生的問題。
許多文化會覺得根本原因分析帶來威脅;威脅到文化往往遇到阻力。
上級管理層可能需要展現與原來不同的支持,譬如,規劃“非懲罰性”的政策鼓勵員工通報失誤。
基於RCA糾正措施糾正會成功的最關鍵部分是RCA(步驟3,4和5),因為示糾正措施是針對根本原因而設計的。
避免復發是主要目的,而知道根本原因為輔,但若不知道根源,就無法確定對策對此次問題會有效。
訂定問題或事實描述事件。
包含的有害結果的定性和定量屬性。
這通常包括指定性質,幅度,位置和事件的時間點。
收集資料和證據,然後沿著事件發生的時間到最終失敗,把這些證據分類。
對於每一個行為、條件、做和沒有做的行動在“時間軸”比較實際做的與應該做的差異。
問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。
〝為什麼〞是指〝直接導致此結果的因素有哪些?〞把原因分為兩種:「促成因素」指與發生機轉有關、讓該步驟的事件更容易發生,但是沒有這個因素,事件仍然會發生;「根本原因」則可避免該步驟的事件發生。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之,根本原因可能多,且 ...根本原因分析(RCA)的流程意外事件發生後調查原因以防止再次發生圖一、RCA序列和工具模組超鏈接(或點擊地圖的模組區域)決策過程處理、恢復、減緩AE定義事件決策樹RCA啟動指徵向醫院外機構通報近端收集資料開始調查模式目擊證人訪談提問系統時間軸確保證據收集相關程序遠端收集資料階層分析屏障分析ECF圖不合規分析差異分析人為因素分析§分析因果因素分析故障樹分析§促成因素分析根本原因分析§集合和概率§彙編報告和提出建議編寫改進建議提出建議的關鍵點風險評估工具工作表:陳述建議規則和相關理論人為錯誤歸類病人安全事件分類根本原因陳述五個因果關係規則培訓課程講義RCA基礎班講義(k2,k3)RCA基礎班﹝一﹞RCA基礎班﹝二﹞RCA基礎班﹝三﹞RCA基礎班﹝四﹞RCA基礎班﹝五﹞RCA基礎班﹝六﹞RCA進階班講義(k2)RCA進階班﹝一﹞RCA進階班﹝二﹞RCA進階班﹝三﹞RCA進階班﹝四﹞RCA進階班﹝五﹞RCA進階班﹝六﹞根本原因分析(RCA)是解決問題的方法,而不是簡單地解決其造成的結果。
主要目的為避免復發。
單一對策不一定能完全避免復發。
反之,根本原因可能多,且需要的有效措施不只一個。
一般來說,RCA是被動的調查方法,是因為有發生過什麼事情才啟動。
RCA有許多不同的工具、程序和思路包含在內。
然而,可以參考各核心方法歸類如下:基於「安全」的RCA是從事故分析、職業安全與衛生領域所開發出來的。
基於「生產」的RCA來自管控工業製造品質領域。
基於「流程」的RCA是生產的RCA,擴大到包括業務流程範圍。
基於「失效」的RCA植根於工程維護所實踐的失效分析。
基於「系統」的RCA成為上述學派的合併,以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的想法。
RCA坑窪儘管根本原因分析的學派之間有所不同,但也有些共同的原則:根本原因分析的一般原則根本原因分析的主要目的是查明有害的往事(後果)所造成的因素,且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。
從而,認出哪些行為、實施或沒實施的事情、狀態等需要改變,以防止再次發生類似的有害結果。
進而,吸取促進系統改進的教訓。
(“成功”被定義為幾乎保證避免復發)有效的根本原因分析必須系統性的實施,其結論和分析出來的根本原因都必須備有書面化的證據。
通常需要團隊模式。
發生的意外事件可能有一個以上的根本原因,困難是忍耐、堅持追求到底。
應考慮所有解決方案的目的是在最簡單的方法以最低的成本防止再發生。
如果效果是相同的,首選最簡單的或成本最低的方法。
哪些根本原因被分析出來的是受到怎樣描述事件的影響。
能夠有效的陳述問題和事件(如失效)是有幫助的,甚至是必需的。
為了有效的分析,應該釐清事情發生的順序(時間軸)來了解促成因素、根本原因與不良結果的關聯。
根本原因分析,可以幫助改變被動的文化(即反應的問題)到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。
更重要的是,會減少隨時間發生的問題。
許多文化會覺得根本原因分析帶來威脅;威脅到文化往往遇到阻力。
上級管理層可能需要展現與原來不同的支持,譬如,規劃“非懲罰性”的政策鼓勵員工通報失誤。
基於RCA糾正措施糾正會成功的最關鍵部分是RCA(步驟3,4和5),因為示糾正措施是針對根本原因而設計的。
避免復發是主要目的,而知道根本原因為輔,但若不知道根源,就無法確定對策對此次問題會有效。
訂定問題或事實描述事件。
包含的有害結果的定性和定量屬性。
這通常包括指定性質,幅度,位置和事件的時間點。
收集資料和證據,然後沿著事件發生的時間到最終失敗,把這些證據分類。
對於每一個行為、條件、做和沒有做的行動在“時間軸”比較實際做的與應該做的差異。
問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。
〝為什麼〞是指〝直接導致此結果的因素有哪些?〞把原因分為兩種:「促成因素」指與發生機轉有關、讓該步驟的事件更容易發生,但是沒有這個因素,事件仍然會發生;「根本原因」則可避免該步驟的事件發生。
3. 根本原因分析:定義、範例以及操作指南
根本原因分析(RCA) 是一種程序,可以用來探索問題的根本原因,從而識別出最合適的解決方案。
RCA 會假設,有系統地預防並解決潛在問題,要比應急措施與臨時救火要有效得 ...跳至主內容透過範例與方法來解釋的根本原因分析要瞭解根本原因分析,最簡單的方式就是去思考常見的問題。
假設我們上班上到一半突然生病了、吐了,我們就會去看醫生,請醫生告訴我們生病的根本原因。
假設汽車拋錨了,我們也會向修車師傅求助,請他找出故障的根本原因。
如果我們在某個區域的業務表現不佳(或表現太好),我們自然也會想知道為什麼。
上述範例中的每種症狀都可以找到簡單的補救辦法。
不想邊上班邊吐,那就待在家裡,身邊放個桶子。
車子故障可以先不要開,改搭公車。
然而,這類解決辦法都指能治標而不能治本-搞不好胃部已遭到細菌感染而急需治療,或是車子的車用發電機也早該修理了。
要解決或分析問題,就必須進行根本原因分析,這樣才能找出確切的原因以及解決方法。
在本文中,我們將定義何謂根本原因分析、概述常用的技巧、逐步瞭解範本方法並探討一些範例。
好,所以到底什麼是根本原因分析?根本原因分析(RCA)是一種程序,可以用來探索問題的根本原因,從而識別出最合適的解決方案。
RCA會假設,有系統地預防並解決潛在問題,要比應急措施與臨時救火要有效得多。
根本原因分析可以綜合運用一系列的原則、技術和方法,找出事件或趨勢的根本原因分析。
RCA可以透過表層的因果關係,顯示程序或系統最初在哪個部分失敗或造成問題。
目標與效益根本原因分析的第一個目標,就是找出問題或事件的根本原因。
第二個目標是充分瞭解解決和彌補根本原因中的深層問題,或是從中記取教訓。
第三個目標則是運用我們從分析過程中所學到的知識,有系統地預防將來的問題或者不斷複製成功。
RCA的第三個目標十分重要,因為分析的意義,取決於我們有否根據其結果而採取行動。
RCA也可以用來修改核心進程,並預防系統問題,進而避免日後可能發生的問題。
舉例而言,比起單純治療美式足球選手的腦震盪,根本原因分析更會建議穿戴頭盔來減少未來的風險。
治療個別的症狀看起來很有效,解決大量的問題感覺很有成就感。
但如果問題真正的根本原因都不去診斷出來,那麼同樣的問題就很可能會反覆發生。
比起逐一修正遺漏的系列逗號,一位好的新聞編輯更應該訓練新聞工作者在未來撰文時正確使用逗號,才能一勞永逸。
核心原則如果要進行有效的根本原因分析,必須遵守幾項核心原則,其中有幾項是顯而易見的原則。
這些原則不僅有助於提升分析的品質,更有助於分析師取得利害關係人、客戶和患者的信任和支持。
您應該將重點放在針對根本原因進行修正與彌補,而不是僅解決表面上的症狀。
對症治療可以在短期內緩解症狀,請不要忽視其重要性。
您需要瞭解到問題的根本原因可能很多個,而且情況時常就是這樣。
請專注在事情「如何」發生和「為何」發生,而不是「誰」要負責。
要有條不紊地找出具體的因果證據來支持自己的根本原因結論。
請提供充分的資訊來做為修正措施行動的依據。
請考量如何在未來預防(或複製)根本原因。
正如上述原則所示:當我們分析深層的問題和原因時,採取整體而全面的作法十分重要。
除了找出根本原因外,我們也應努力提供背景和資訊,做為採取行動與做決策的依據。
請記住:好的分析必須是可化為具體行動的分析。
如何進行有效的根本原因分析:技巧和方法在進行根本原因分析時可以使用大量的技巧與策略,但這裡並未列出所有技巧與策略。
以下將介紹一些最為常見、最廣泛使用的巧。
5個為什麼進行根本原因分析時常見的其中一項技巧就是5個為什麼。
這個方法就像小朋友鬼打牆一樣,「為什麼」問個不停,而且每次得到新答案,都要再次提問:「那是為什麼?」小朋友很會進行有效率的根本原因分析,這點讓人很驚訝。
根據常識,我們認為五問法可以引導人們找到最根本的原因,但有時候問兩次為什麼就能找到解答,有時就算問五十次也都不見得會得到結果。
範例:回想一下美式足球員腦震盪的那個範例。
首先,選手會出現問題:我的頭怎麼那麼痛?這就是第一次提問。
第一個答案:因為我
RCA 會假設,有系統地預防並解決潛在問題,要比應急措施與臨時救火要有效得 ...跳至主內容透過範例與方法來解釋的根本原因分析要瞭解根本原因分析,最簡單的方式就是去思考常見的問題。
假設我們上班上到一半突然生病了、吐了,我們就會去看醫生,請醫生告訴我們生病的根本原因。
假設汽車拋錨了,我們也會向修車師傅求助,請他找出故障的根本原因。
如果我們在某個區域的業務表現不佳(或表現太好),我們自然也會想知道為什麼。
上述範例中的每種症狀都可以找到簡單的補救辦法。
不想邊上班邊吐,那就待在家裡,身邊放個桶子。
車子故障可以先不要開,改搭公車。
然而,這類解決辦法都指能治標而不能治本-搞不好胃部已遭到細菌感染而急需治療,或是車子的車用發電機也早該修理了。
要解決或分析問題,就必須進行根本原因分析,這樣才能找出確切的原因以及解決方法。
在本文中,我們將定義何謂根本原因分析、概述常用的技巧、逐步瞭解範本方法並探討一些範例。
好,所以到底什麼是根本原因分析?根本原因分析(RCA)是一種程序,可以用來探索問題的根本原因,從而識別出最合適的解決方案。
RCA會假設,有系統地預防並解決潛在問題,要比應急措施與臨時救火要有效得多。
根本原因分析可以綜合運用一系列的原則、技術和方法,找出事件或趨勢的根本原因分析。
RCA可以透過表層的因果關係,顯示程序或系統最初在哪個部分失敗或造成問題。
目標與效益根本原因分析的第一個目標,就是找出問題或事件的根本原因。
第二個目標是充分瞭解解決和彌補根本原因中的深層問題,或是從中記取教訓。
第三個目標則是運用我們從分析過程中所學到的知識,有系統地預防將來的問題或者不斷複製成功。
RCA的第三個目標十分重要,因為分析的意義,取決於我們有否根據其結果而採取行動。
RCA也可以用來修改核心進程,並預防系統問題,進而避免日後可能發生的問題。
舉例而言,比起單純治療美式足球選手的腦震盪,根本原因分析更會建議穿戴頭盔來減少未來的風險。
治療個別的症狀看起來很有效,解決大量的問題感覺很有成就感。
但如果問題真正的根本原因都不去診斷出來,那麼同樣的問題就很可能會反覆發生。
比起逐一修正遺漏的系列逗號,一位好的新聞編輯更應該訓練新聞工作者在未來撰文時正確使用逗號,才能一勞永逸。
核心原則如果要進行有效的根本原因分析,必須遵守幾項核心原則,其中有幾項是顯而易見的原則。
這些原則不僅有助於提升分析的品質,更有助於分析師取得利害關係人、客戶和患者的信任和支持。
您應該將重點放在針對根本原因進行修正與彌補,而不是僅解決表面上的症狀。
對症治療可以在短期內緩解症狀,請不要忽視其重要性。
您需要瞭解到問題的根本原因可能很多個,而且情況時常就是這樣。
請專注在事情「如何」發生和「為何」發生,而不是「誰」要負責。
要有條不紊地找出具體的因果證據來支持自己的根本原因結論。
請提供充分的資訊來做為修正措施行動的依據。
請考量如何在未來預防(或複製)根本原因。
正如上述原則所示:當我們分析深層的問題和原因時,採取整體而全面的作法十分重要。
除了找出根本原因外,我們也應努力提供背景和資訊,做為採取行動與做決策的依據。
請記住:好的分析必須是可化為具體行動的分析。
如何進行有效的根本原因分析:技巧和方法在進行根本原因分析時可以使用大量的技巧與策略,但這裡並未列出所有技巧與策略。
以下將介紹一些最為常見、最廣泛使用的巧。
5個為什麼進行根本原因分析時常見的其中一項技巧就是5個為什麼。
這個方法就像小朋友鬼打牆一樣,「為什麼」問個不停,而且每次得到新答案,都要再次提問:「那是為什麼?」小朋友很會進行有效率的根本原因分析,這點讓人很驚訝。
根據常識,我們認為五問法可以引導人們找到最根本的原因,但有時候問兩次為什麼就能找到解答,有時就算問五十次也都不見得會得到結果。
範例:回想一下美式足球員腦震盪的那個範例。
首先,選手會出現問題:我的頭怎麼那麼痛?這就是第一次提問。
第一個答案:因為我
4. 根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法,用以逐步找出問題的根本原因並加以解決, 而不是僅僅關註問題的表徵。
根本原因分析用手机看条目扫一扫,手机看条目出自MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)根本原因分析(RootCauseAnalysis)目錄1根本原因的分析2根本原因分析的應用3根本原因分析法的步驟4根本原因分析的工具[1]5根本原因分析的案例分析6參考文獻[編輯]根本原因的分析 根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法,用以逐步找出問題的根本原因並加以解決,而不是僅僅關註問題的表徵。
根本原因分析是一個系統化的問題處理過程,包括確定和分析問題原因,找出問題解決辦法,並制定問題預防措施。
在組織管理領域內,根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結,並找出根本性的解決方案。
[編輯]根本原因分析的應用 組織的多數疑難雜症都有不止於一種應對之法,這些各不相同的解決之法,對於組織來說亦有不同程度的資源需求。
因為這種關聯性的存在,就需要有一種最為有利的方案,能夠快速解決妥善地解決問題。
因此,只顧解決錶面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現象,就不足為怪了。
然而,選擇這種急功近利的問題解決辦法,治標不治本,問題免不了要複發,其結果是組織不得不一而再、再而三地重覆應對同一個問題。
可以想象,這些方法的累積成本肯定是驚人的。
根本原因分析法的目標是找出:問題(發生了什麼);原因(為什麼發生);措施(什麼辦法能夠阻止問題再次發生)。
所謂根本原因,就是導致我們所關註的問題發生的最基本的原因。
因為引起問題的原因通常有很多,物理條件、人為因素、系統行為、或者流程因素等等,通過科學分析,有可能發現不止一個根源性原因。
[編輯]根本原因分析法的步驟 根本原因分析法最常見的一項內容是,提問為什麼會發生當前情況,並對可能的答案進行記錄。
然而,再逐一對每個答案問一個為什麼,並記錄下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素,並對所有的原因進行分析。
這種方法通過反覆問一個為什麼,能夠把問題逐漸引向深入,直到你發現根本原因。
找到根本原因後,就要進行下一個步驟:評估改變根本原因的最佳方法,從而從根本上解決問題。
這是另一個獨立的過程,一般被稱之為改正和預防。
當我們在尋找根本原因的時候,必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估,給出改正的辦法,因為這樣做也將有助於整體改善和提高。
根本原因分析作為一個一般性的術語,存在著一系列不盡相同的結構化的具體方法,用於解決具體的組織問題。
[編輯]根本原因分析的工具[1] 1.因果圖。
這是一種描述一個結果和所有可能對它有影響的原因之間的關係的方法,其步驟包括:定義問題,作圖,描述所有相關的任務,覆核圖表,確定糾正行動。
2.頭腦風暴法。
頭腦風暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案並導出糾正措施的最有效的一種方法。
頭腦風暴法規則:決不批評任何一個想法;快速地寫下每個想法並保持思維流暢;鼓勵在他人的意見的基礎上提出想法;鼓勵發散性的思考;將規則張貼在團隊成員都能看見的地方。
指派一個記錄員將各種想法寫在紙上,要使討論充滿樂趣,記住即使愚蠢的想法也可能引發他人想到一個有用的點子。
3.因果分析——魚骨圖。
(1)清楚地陳述問題或目標; (2)確認三到六個主要的原因類別; (3)運用頭腦風暴法在每個類別下填寫原因,並將每個原因聯繫到主要類別上去; (4)針對每個原因思考可能對其起作用的因素,把這些因素放在從原因出發的一條線上; (5)討論每個因素和它如何對某個原因起作用,將該信息列在原因旁; (6)對最可能的原因達成一致,將它們圈出來,尋找那些重覆出現的原因; (7)同意將採取的步驟,以收集數據確認原因或通過採取糾正措施消除原因。
4.因果分析——WHY-WHY圖。
這是一種簡單卻有效的方法,通過層層分解原因找出導致一個問題不斷發生的根本原因,主要有四個步驟:選擇問題,該問題為何出現,那些原因為何發生,找出最重要的原由(可能不只一個)。
WHY-WHY圖使用概述: (1)確定問題或目標的,
根本原因分析用手机看条目扫一扫,手机看条目出自MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)根本原因分析(RootCauseAnalysis)目錄1根本原因的分析2根本原因分析的應用3根本原因分析法的步驟4根本原因分析的工具[1]5根本原因分析的案例分析6參考文獻[編輯]根本原因的分析 根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法,用以逐步找出問題的根本原因並加以解決,而不是僅僅關註問題的表徵。
根本原因分析是一個系統化的問題處理過程,包括確定和分析問題原因,找出問題解決辦法,並制定問題預防措施。
在組織管理領域內,根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結,並找出根本性的解決方案。
[編輯]根本原因分析的應用 組織的多數疑難雜症都有不止於一種應對之法,這些各不相同的解決之法,對於組織來說亦有不同程度的資源需求。
因為這種關聯性的存在,就需要有一種最為有利的方案,能夠快速解決妥善地解決問題。
因此,只顧解決錶面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現象,就不足為怪了。
然而,選擇這種急功近利的問題解決辦法,治標不治本,問題免不了要複發,其結果是組織不得不一而再、再而三地重覆應對同一個問題。
可以想象,這些方法的累積成本肯定是驚人的。
根本原因分析法的目標是找出:問題(發生了什麼);原因(為什麼發生);措施(什麼辦法能夠阻止問題再次發生)。
所謂根本原因,就是導致我們所關註的問題發生的最基本的原因。
因為引起問題的原因通常有很多,物理條件、人為因素、系統行為、或者流程因素等等,通過科學分析,有可能發現不止一個根源性原因。
[編輯]根本原因分析法的步驟 根本原因分析法最常見的一項內容是,提問為什麼會發生當前情況,並對可能的答案進行記錄。
然而,再逐一對每個答案問一個為什麼,並記錄下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素,並對所有的原因進行分析。
這種方法通過反覆問一個為什麼,能夠把問題逐漸引向深入,直到你發現根本原因。
找到根本原因後,就要進行下一個步驟:評估改變根本原因的最佳方法,從而從根本上解決問題。
這是另一個獨立的過程,一般被稱之為改正和預防。
當我們在尋找根本原因的時候,必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估,給出改正的辦法,因為這樣做也將有助於整體改善和提高。
根本原因分析作為一個一般性的術語,存在著一系列不盡相同的結構化的具體方法,用於解決具體的組織問題。
[編輯]根本原因分析的工具[1] 1.因果圖。
這是一種描述一個結果和所有可能對它有影響的原因之間的關係的方法,其步驟包括:定義問題,作圖,描述所有相關的任務,覆核圖表,確定糾正行動。
2.頭腦風暴法。
頭腦風暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案並導出糾正措施的最有效的一種方法。
頭腦風暴法規則:決不批評任何一個想法;快速地寫下每個想法並保持思維流暢;鼓勵在他人的意見的基礎上提出想法;鼓勵發散性的思考;將規則張貼在團隊成員都能看見的地方。
指派一個記錄員將各種想法寫在紙上,要使討論充滿樂趣,記住即使愚蠢的想法也可能引發他人想到一個有用的點子。
3.因果分析——魚骨圖。
(1)清楚地陳述問題或目標; (2)確認三到六個主要的原因類別; (3)運用頭腦風暴法在每個類別下填寫原因,並將每個原因聯繫到主要類別上去; (4)針對每個原因思考可能對其起作用的因素,把這些因素放在從原因出發的一條線上; (5)討論每個因素和它如何對某個原因起作用,將該信息列在原因旁; (6)對最可能的原因達成一致,將它們圈出來,尋找那些重覆出現的原因; (7)同意將採取的步驟,以收集數據確認原因或通過採取糾正措施消除原因。
4.因果分析——WHY-WHY圖。
這是一種簡單卻有效的方法,通過層層分解原因找出導致一個問題不斷發生的根本原因,主要有四個步驟:選擇問題,該問題為何出現,那些原因為何發生,找出最重要的原由(可能不只一個)。
WHY-WHY圖使用概述: (1)確定問題或目標的,
5. 台灣最大工殤什麼是RCA事件
RCA是美國無線電公司(Radio Company of America)的簡稱,曾是美國家電第一品牌,生產電視機、映像管、錄放影機、音響等產品。
1970年至1992年 ...新聞專輯你一定沒看過!用AR體驗「奧運」冷知識新聞專輯東京奧運最後倒數!鎖定Yahoo運動專題報導新聞專題新冠肺炎最新新聞報導、記者會直播、中央疫情即時更新資訊總整理閱讀全文0Yahoo!奇摩2015年4月17日上午2:06台灣最大工殤什麼是RCA事件(中央社)什麼是RCA事件RCA是美國無線電公司(RadioCompanyofAmerica)的簡稱,曾是美國家電第一品牌,生產電視機、映像管、錄放影機、音響等產品。
1970年至1992年期間,RCA在台灣設立子公司,並在桃園、竹北、宜蘭等地設廠,1992年關廠。
1994年當時的立委趙少康召開記者會,舉發RCA桃園廠長期挖井傾倒有機溶劑等有毒廢料,導致廠區之土壤及地下水遭受嚴重污染。
環保署隨即進行採樣分析,證實該廠土壤及地下水確實遭受污染。
RCA汙染物是什麼經過檢驗,主要之污染物為四氯乙烯、三氯乙烯、二氯乙烯等,當時電子業常使用的具有揮發性之含氯有機化合物。
汙染原因根據當時的員工表示,這些有機溶劑本來應該透過設備處理後再排出,但RCA公司卻只是挖了幾口深井傾倒,完全沒有經過處理,使得這些溶劑汙染了土壤與地下水。
原受僱勞工暴露有機溶劑情形由於這些有機溶劑具有揮發性,受雇勞工處理時會因此吸入,而RCA所發給勞工的手套為棉質,也因而滲入皮膚導致直接接觸。
其次是RCA受雇勞工宿舍用水為地下水,在飲用或是洗澡時都會暴露於這些有機溶劑中,而高階主管則都喝蒸餾水,與生產線勞工所飲用的地下水有別。
員工罹患癌症情況RCA勞工罹患各種癌症計有乳癌、胃癌、大腸癌、肝癌、子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌、攝護腺等泌尿器官癌、白血病、心血管疾病、淋巴癌等。
根據非官方統計,因此汙染事件得癌症死亡的勞工多達509人,另有上千人罹患各種癌症與疾病;法院判決則記載,共有61人病逝、243人罹癌、141人生病。
訴訟與判決結果本案堪稱台灣史上最嚴重的工殤事件,受害員工與家屬組織自救會,2002年跨海到美國向RCA及後續接手RCA的美商奇異公司求償27億元。
經過10多年纏訟,2015年4月17日,台北地方法院判決RCA等公司應賠償5億6000多萬元,全案可上訴。
未來可能發展即便法院判RCA等公司應賠償受害員工5億6000多萬元,但RCA早已脫產,將資金匯向海外,律師團召集人林永頌就擔心,未來「員工看有吃無」,可能無法獲得應有的賠償。
三立新聞網setn.com·20分鐘前美女主播彎腰 「雙峰炸上衣」晃暈網娛樂中心/朱祖儀報導24歲美女主播渡邊渚因為擁有天使臉孔、惡魔身材,還有畢業於慶應大學的學霸形象,深受不少粉絲喜愛。
現在她完成夢想成為主播,日前還加入晨間新聞節目《鬧鐘電視三立新聞網setn.com·20分鐘前洪曉蕾上空洩渾圓胸 前夫驚吐這1句娛樂中心/林呈育報導資深名模洪曉蕾與前夫王世均(改名王世騰)過去先後爆出外遇、私生子、財務危機等醜聞,被外界封為「驚世夫妻」,不過2人在2016年7月底簽字離婚後,至今仍維民視·26分鐘前快新聞/李琴峰得芥川獎 中國作家竟稱她來自「中國台灣」台灣旅日作家李琴峰獲日本文壇最高殊榮「芥川賞」,成為史上第一位獲得芥川獎的台灣人,她2019年在PTT論壇發文,傳授大家如何加強日文寫作,這篇貼文也被翻出來,吸引大量網友朝聖。
不過中國作家卻在微博上稱李琴峰出生於「中國台灣」,引來台灣網友稱根本顛倒是非。
今日新聞NOWnews·30分鐘前40歲仍是超商店員沒前途?內幕曝光每個人在出社會之後,都希望能找到一份穩定且薪水不錯的工作,並且隨著年資增加,薪水也持續攀升。
不過,近日就有網友好奇「樓下超商一個大叔做超商做好幾年,都到40歲還是超商店員,請問他是不是已經放棄人生?」...三立新聞網setn.com·34分鐘前一圖看烟花颱風走勢 這天起影響台灣記者李鴻典/台北報導中央氣象局表示,輕度颱風烟花今(18)日8時的中心位置在北緯22.9度,東經132.1度,以每小時7公里速度,向北進行。
中心氣壓998百帕,近中心最大風三立新聞網setn.com·39分鐘前刷存摺見入帳1萬⋯全聯員工暖曝真相生活中心/賴禹妡報導知名連鎖超市「全聯福利中心」常常推出許多優惠商品,是許多人喜歡逛的平價超市,就有一名在全聯工作的員工表示,他去刷存摺簿時發現上頭多了
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1970年至1992年期間,RCA在台灣設立子公司,並在桃園、竹北、宜蘭等地設廠,1992年關廠。
1994年當時的立委趙少康召開記者會,舉發RCA桃園廠長期挖井傾倒有機溶劑等有毒廢料,導致廠區之土壤及地下水遭受嚴重污染。
環保署隨即進行採樣分析,證實該廠土壤及地下水確實遭受污染。
RCA汙染物是什麼經過檢驗,主要之污染物為四氯乙烯、三氯乙烯、二氯乙烯等,當時電子業常使用的具有揮發性之含氯有機化合物。
汙染原因根據當時的員工表示,這些有機溶劑本來應該透過設備處理後再排出,但RCA公司卻只是挖了幾口深井傾倒,完全沒有經過處理,使得這些溶劑汙染了土壤與地下水。
原受僱勞工暴露有機溶劑情形由於這些有機溶劑具有揮發性,受雇勞工處理時會因此吸入,而RCA所發給勞工的手套為棉質,也因而滲入皮膚導致直接接觸。
其次是RCA受雇勞工宿舍用水為地下水,在飲用或是洗澡時都會暴露於這些有機溶劑中,而高階主管則都喝蒸餾水,與生產線勞工所飲用的地下水有別。
員工罹患癌症情況RCA勞工罹患各種癌症計有乳癌、胃癌、大腸癌、肝癌、子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌、攝護腺等泌尿器官癌、白血病、心血管疾病、淋巴癌等。
根據非官方統計,因此汙染事件得癌症死亡的勞工多達509人,另有上千人罹患各種癌症與疾病;法院判決則記載,共有61人病逝、243人罹癌、141人生病。
訴訟與判決結果本案堪稱台灣史上最嚴重的工殤事件,受害員工與家屬組織自救會,2002年跨海到美國向RCA及後續接手RCA的美商奇異公司求償27億元。
經過10多年纏訟,2015年4月17日,台北地方法院判決RCA等公司應賠償5億6000多萬元,全案可上訴。
未來可能發展即便法院判RCA等公司應賠償受害員工5億6000多萬元,但RCA早已脫產,將資金匯向海外,律師團召集人林永頌就擔心,未來「員工看有吃無」,可能無法獲得應有的賠償。
三立新聞網setn.com·20分鐘前美女主播彎腰 「雙峰炸上衣」晃暈網娛樂中心/朱祖儀報導24歲美女主播渡邊渚因為擁有天使臉孔、惡魔身材,還有畢業於慶應大學的學霸形象,深受不少粉絲喜愛。
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不過中國作家卻在微博上稱李琴峰出生於「中國台灣」,引來台灣網友稱根本顛倒是非。
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