【網友詢問】胃鏡息肉手術不在健保章節，請問該如何理賠 ... | 胃鏡健保給付點數
理賠爭議. 這個網友的問題是，做胃鏡時有息肉切除，但在健保章節找不到「胃息肉切除 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:16【網友詢問】胃鏡息肉手術不在健保章節，請問該如何理賠？【網友詢問】我目前在申請，大腸鏡及胃鏡息肉切除的理賠。
讓人傻眼的是，全民健康保險醫療支付標準找不到「胃鏡賁門息肉」的項目。
所以，保險公司說只能賠「大腸息肉切除」，還請不吝賜教。
大仁回覆許多人都會碰到健保227手術的問題，大仁建議你先看完這兩篇：《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》《【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？》 然後至少要看懂這張圖，才比較好進入狀況。
理賠爭議這個網友的問題是，做胃鏡時有息肉切除，但在健保章節找不到「胃息肉切除」這一項。
經由大仁搜尋核對，目前健保章節確實沒有「胃息肉」項目。
只有比較常見的「鼻息肉」跟「大腸息肉」。
而關於「胃賁門」項目就更少了。
but！最重要的but來了！我們如此厲害的健保，怎麼可能會沒有「胃息肉」這個項目呢？原因就在於，人的消化道有上下之分。
「上消化道」由口腔、咽、食道和胃組成。
「下消化道」由大腸、小腸、直腸和肛門組成。
所以健保不是沒有「胃息肉」，而是被歸類為「上消化道息肉」。
條款如何約定大仁之前說過，這類手術的理賠，一定要從條款才能判斷。
我們就來看看條款是怎麼寫的。
理賠條件有下列兩點：（1）手術不在「附表內」，就採取協議比較接近的手術理賠。
（2）但如果該項手術，不是健保227的手術，那就不能理賠。
從條款可以得知，這份保單要能理賠「胃息肉」，只有兩種可能：（1）「胃息肉」在手術表內。
（2）「胃息肉」在健保227手術內。
首先對照手術表，只有提到「經直腸大腸息肉切除」，項目並沒有「上消化道息肉切除」，所以（1）不符合。
再來，「上消化道息肉切除」的代碼是（47077B），屬於「健保226」處置章節（47001～61020）。
所以（2）也不符合。
（如果還是不知道怎麼分辨處置跟手術，這篇請認真再看一次：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】） 既然「胃息肉切除」不是附表的手術，也不是健保227的手術。
按照條款來說，保險公司是可以完全不理賠的。
結論這件案子，其實保險公司可以完全拒絕理賠。
但有時候保險公司會基於特殊原因，融通理賠類似的案件。
就像是此件「胃息肉切除」，既不符合手術表項目，也不是健保227手術。
但保險公司依然願意以「大腸息肉切除」理賠，這是相當友善的結果了。
如果大仁是理賠人員，可能連「大腸息肉切除」都不賠給你。
（這點留待另外一篇文章說明） 所以，不要說保險公司常常拒賠，對於一些理賠案件，也是有通人情的時候呢。
（但也不排除是理賠人員沒搞懂條款就是了） 好的，那麼這篇文章就到這邊。
希望對你有所幫助。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表絕對的理賠標準。
實務上個案爭議，請依照條款及個別情況認定。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》回到首頁：請點這裡部落格的使用說明：請點這裡相關文章：【理賠爭議】因前胎剖腹，醫療險可以理賠嗎？ 【理賠爭議】一場植牙手術，讓你明白會看條款有多重要 【實支實付的雜費限額，是固定的嗎？】 【你的「手術」不是保險公司的「手術」？淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】 【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】 延伸閱讀：【關於保險經紀人公司？關於我是誰】 訂閱《淺談保險觀念》，接收大仁的最新文章： 文章標籤大腸息肉切除保險理賠大腸息肉切除保險大腸息肉切除新光大腸息肉切除富邦大腸息肉切除理賠金額【閱讀筆記】《錯覺資產》02──全站熱搜創作者介紹林政華（大仁）淺談保險觀念林政華（大仁）發表在痞客邦留言(1)人氣()E-mail轉寄全站分類：醫療保健個人分類：【網友詢問】此分類上一篇：【網友詢問】因骨刺不舒服去看醫生
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:16【網友詢問】胃鏡息肉手術不在健保章節，請問該如何理賠？【網友詢問】我目前在申請，大腸鏡及胃鏡息肉切除的理賠。
讓人傻眼的是，全民健康保險醫療支付標準找不到「胃鏡賁門息肉」的項目。
所以，保險公司說只能賠「大腸息肉切除」，還請不吝賜教。
大仁回覆許多人都會碰到健保227手術的問題，大仁建議你先看完這兩篇：《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》《【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？》 然後至少要看懂這張圖，才比較好進入狀況。
理賠爭議這個網友的問題是，做胃鏡時有息肉切除，但在健保章節找不到「胃息肉切除」這一項。
經由大仁搜尋核對，目前健保章節確實沒有「胃息肉」項目。
只有比較常見的「鼻息肉」跟「大腸息肉」。
而關於「胃賁門」項目就更少了。
but！最重要的but來了！我們如此厲害的健保，怎麼可能會沒有「胃息肉」這個項目呢？原因就在於，人的消化道有上下之分。
「上消化道」由口腔、咽、食道和胃組成。
「下消化道」由大腸、小腸、直腸和肛門組成。
所以健保不是沒有「胃息肉」，而是被歸類為「上消化道息肉」。
條款如何約定大仁之前說過，這類手術的理賠，一定要從條款才能判斷。
我們就來看看條款是怎麼寫的。
理賠條件有下列兩點：（1）手術不在「附表內」，就採取協議比較接近的手術理賠。
（2）但如果該項手術，不是健保227的手術，那就不能理賠。
從條款可以得知，這份保單要能理賠「胃息肉」，只有兩種可能：（1）「胃息肉」在手術表內。
（2）「胃息肉」在健保227手術內。
首先對照手術表，只有提到「經直腸大腸息肉切除」，項目並沒有「上消化道息肉切除」，所以（1）不符合。
再來，「上消化道息肉切除」的代碼是（47077B），屬於「健保226」處置章節（47001～61020）。
所以（2）也不符合。
（如果還是不知道怎麼分辨處置跟手術，這篇請認真再看一次：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】） 既然「胃息肉切除」不是附表的手術，也不是健保227的手術。
按照條款來說，保險公司是可以完全不理賠的。
結論這件案子，其實保險公司可以完全拒絕理賠。
但有時候保險公司會基於特殊原因，融通理賠類似的案件。
就像是此件「胃息肉切除」，既不符合手術表項目，也不是健保227手術。
但保險公司依然願意以「大腸息肉切除」理賠，這是相當友善的結果了。
如果大仁是理賠人員，可能連「大腸息肉切除」都不賠給你。
（這點留待另外一篇文章說明） 所以，不要說保險公司常常拒賠，對於一些理賠案件，也是有通人情的時候呢。
（但也不排除是理賠人員沒搞懂條款就是了） 好的，那麼這篇文章就到這邊。
希望對你有所幫助。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表絕對的理賠標準。
實務上個案爭議，請依照條款及個別情況認定。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》回到首頁：請點這裡部落格的使用說明：請點這裡相關文章：【理賠爭議】因前胎剖腹，醫療險可以理賠嗎？ 【理賠爭議】一場植牙手術，讓你明白會看條款有多重要 【實支實付的雜費限額，是固定的嗎？】 【你的「手術」不是保險公司的「手術」？淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】 【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】 延伸閱讀：【關於保險經紀人公司？關於我是誰】 訂閱《淺談保險觀念》，接收大仁的最新文章： 文章標籤大腸息肉切除保險理賠大腸息肉切除保險大腸息肉切除新光大腸息肉切除富邦大腸息肉切除理賠金額【閱讀筆記】《錯覺資產》02──全站熱搜創作者介紹林政華（大仁）淺談保險觀念林政華（大仁）發表在痞客邦留言(1)人氣()E-mail轉寄全站分類：醫療保健個人分類：【網友詢問】此分類上一篇：【網友詢問】因骨刺不舒服去看醫生