從傷害保險，跟健康保險作判斷大仁寫完：《牙齒限額理賠？不是保險公司說了算！》 許多人詢問：「大仁您說的這個是意外險，那如果醫療險 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片     您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。

保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:23【醫療實支】牙齒理賠，關於醫療實支實付從傷害保險，跟健康保險作判斷大仁寫完：《牙齒限額理賠？不是保險公司說了算！》許多人詢問：「大仁您說的這個是意外險，那如果醫療險怎麼辦？」 因此多寫這篇為補充資料，把判斷的基準分為「意外與醫療」。

延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】  傷害保險（意外險）如果投保的是「意外實支實付」，因為「意外事故」造成牙齒損傷。

保險公司基本上得全額理賠（因為條款並無約定，所以最高可以理賠到保險金額上限）。

延伸閱讀：《【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】》不過這有一個「但書」。

如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」。

那就是另外一個問題了，這邊先不探討。

 健康保險（實支實付醫療險）醫療保險單示範條款分為（日額型）以及（實支實付型）兩種：第7條為醫療保險單示範條款（日額型）的除外責任。

第11條為醫療保險單示範條款（實支實付型）的除外責任。

 只有實支實付，對「牙科手術」及「義齒」有規範只有實支實付型的醫療險的除外責任，對於「牙科手術」及「義齒」有相對應的規範。

因為日額型只在乎住院有無必要，不在乎住院從事何種行為。

然而問題的重點就在這邊，保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的！（節錄：人身保險商品Ｑ＆Ａ問答集） 從醫療實支實付的角度在《人身保險商品審查應注意事項》第55條已經有做了相關的規範。

因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的，牙齒手術或義齒等附屬品，可以自行約定金額限制（但費率相對得反映）。

  有約定的條款範例（上圖條款定義明確，不僅列出附表，而且寫於條款當中） 用表格約定的兩種範例  第一種是上圖（上）：以各種附屬品分別訂定金額上限。

第二種是上圖（下）：以實支實付的計畫高低，列出概括金額。

（圖片僅供參考範例，實際內容請依個別契約條款為主） 示範條款的修正  一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。

但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」。

但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的，在實務上難以認定。

因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」。

  如果因為牙周病住院，本身就符合醫療險的承保範圍。

此除外條款的意義為：若此牙科手術為不必要，與當次住院無關，那就不在承保範圍。

例如腸胃炎住院，結果順便動牙科手術，這個牙科手術就不在理賠範圍。

 義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品 前述附屬品若因為疾病所引起得使用的，不是醫療險承保範圍。

但如果遭受意外所導致的話，就可以理賠，但以一次為限。

 附屬品自然消耗不在保障範圍「一次為限」的意義在於發生這些事故時，這些附屬品可能長期使用下會有所消耗，得重新替換新的。

但此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍，因此用「一次為限」來加以規範。

 用「不存在」的條款拒賠是不合理的為什麼會發生保險公司老是用一顆牙齒「限額5000元」這種事情？原因就出在於理賠人員將醫療險規範的限額挪用到意外險來用，才會導致常見的限額理賠。

  整理重點，實支實付義齒的理賠，重點整理如下：【意外險沒有約定】→可以理賠。

以保險金額為理賠上限。

【醫療險沒有約定】→除外不賠。

如果發生意外事故，以保險金額為理賠上限。

（僅限一次）【醫療險有約定金額】→除外不賠。

如果發生意外事故，以約定金額為理賠上限。

（僅限一次）這邊要注意一個重點：醫療實支實付沒有將「限額」列入條款時，就是以保險金額為上限。

因為保險契約是一種附合契約，當條款定義不清或無明確規範時，就做有利於被保險人之解釋（參考每張保單的第一條條款）。

 所以在沒有特殊約定的情況下（大多數的條款）：意外險應該全額理賠義齒。