牙齒受傷裝義齒要全賠！快看道理在這裡！ Goodins 好險在這裡 | 假牙保險
例如102年一件車禍事故，造成牙齒斷裂三顆的評議案，保險公司以內規每顆若干元融通理賠。
評議中心說，保戶用全瓷牙冠，性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用， ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險話題牙齒受傷裝義齒要全賠！快看道理在這裡！保險話題醫療保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：Freepik多數保戶投保意外險都會加保關於意外受傷的醫療保障，俗稱實支實付傷害醫療保險。
長久以來，保戶因意外損傷牙齒，保險公司在沒有契約依據下以一顆賠5千或1萬，最新的二件評議案，不再支持保險公司解釋，認定裝置假牙費用必須全賠。
保險公司認為不是醫療費用這個爭議問題由來以久，過去保險公司常以下列理由拒賠，或以融通之名理賠：1.健保不給付義齒，可見義齒膺復不屬於醫療費用，只有牙齒受傷的治療才屬於醫療費用。
2.假牙裝置常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大選擇性，價格差異也相當大，如賤金屬瓷冠、半貴金屬瓷冠、貴金屬瓷冠，或動輒8萬、10萬起跳的植牙等。
3.強制險性質上屬於社會保險，與商業人身傷害保險保障目的及精算費率有別，且強制險以法令形式明定每缺損一齒給付1萬元，但商業保險條款並無此明定。
其餘詳情參看→健康險除外不保(三)牙科手術、植牙不賠 評議中心曾持相同不賠主張以上理由似乎成理，評議中心過去曾持相同見解。
例如102年一件車禍事故，造成牙齒斷裂三顆的評議案，保險公司以內規每顆若干元融通理賠。
評議中心說，保戶用全瓷牙冠，性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，且假牙材質、價格差異相當大。
醫療保險給付請求權，要以保險契約為基礎，保險公司保險給付範圍應僅限於因意外傷害事故所致挫傷、擦傷、撕裂傷所支付的醫療費用，而保險公司於此範疇外，另以每顆若干元核付，實已反映合理市價。
意思是，不賠應該，有賠就不錯了。
保單沒說賠，也沒說不賠然而，回到契約看，的確沒看到要賠義齒膺復的約定，也沒像強制險載明一顆1萬元。
但契約也沒將義齒除外不賠，更因沒有如強制險一樣的標準金額，保險公司自行解釋、自訂契約外的內規標準，有沒有違反契約，自行免除理賠責任呢？保險公司都以金管會頒示的傷害保險單示範條款來設計，就以示範條款內「傷害醫療保險給付附加條款」為例，裡頭約定重點如下：1.意外傷害事故所致2.在合格醫院或診所治療3.超過全民健保部份的實際醫療費用 近年轉認裝假牙是醫療費用所以，揪結點就在義齒膺復是否屬於「醫療費用」。
近幾年法院判決已有認為屬於「醫療費用」。
如104年台北地院的判決書這麼說：「因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用自屬醫療費用之一部」。
而評議中心在107年受理的兩件評議案，在108年初相繼作成決定。
其中一位保戶甲，在進食時發生咬合意外，導致牙冠斷裂，找醫生裝置假牙花了2.5萬，保險公司第一次以內規賠4千，保戶異議後一年多再補給7千共1.1萬。
另一名保戶乙出車禍撞斷3顆牙齒，到診所裝置假牙，花了9萬。
保險公司只賠每顆4千共1.2萬保險金，被提出申訴後，再融通給付每顆8,000，前後共3.6萬。
兩件評議案，結果均評定保戶有理，保險公司要分別補賠保戶甲1.4萬，保戶乙5.4萬，以及延遲給付利息。
保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋評議中心所持理由為：1.因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部。
2.實支實付傷害醫療保險金附加條款約定給付的醫療費用，並未排除牙齒的膺復治療及義齒的費用，依保險法第54條第2項規定，以作有利於被保險人的解釋為原則，義齒費用自屬給付範圍。
懂得爭取權益，並注意投保內容保戶如果再遇到保險公司以內規理賠，可以據以為自己爭取權益。
但要提醒的是，實支實付傷害醫療保險，同一次意外事故有理賠上限，超過上限仍無法理賠，所以要留意投保保額是
評議中心說，保戶用全瓷牙冠，性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用， ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險話題牙齒受傷裝義齒要全賠！快看道理在這裡！保險話題醫療保險醫療理賠ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：Freepik多數保戶投保意外險都會加保關於意外受傷的醫療保障，俗稱實支實付傷害醫療保險。
長久以來，保戶因意外損傷牙齒，保險公司在沒有契約依據下以一顆賠5千或1萬，最新的二件評議案，不再支持保險公司解釋，認定裝置假牙費用必須全賠。
保險公司認為不是醫療費用這個爭議問題由來以久，過去保險公司常以下列理由拒賠，或以融通之名理賠：1.健保不給付義齒，可見義齒膺復不屬於醫療費用，只有牙齒受傷的治療才屬於醫療費用。
2.假牙裝置常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大選擇性，價格差異也相當大，如賤金屬瓷冠、半貴金屬瓷冠、貴金屬瓷冠，或動輒8萬、10萬起跳的植牙等。
3.強制險性質上屬於社會保險，與商業人身傷害保險保障目的及精算費率有別，且強制險以法令形式明定每缺損一齒給付1萬元，但商業保險條款並無此明定。
其餘詳情參看→健康險除外不保(三)牙科手術、植牙不賠 評議中心曾持相同不賠主張以上理由似乎成理，評議中心過去曾持相同見解。
例如102年一件車禍事故，造成牙齒斷裂三顆的評議案，保險公司以內規每顆若干元融通理賠。
評議中心說，保戶用全瓷牙冠，性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，且假牙材質、價格差異相當大。
醫療保險給付請求權，要以保險契約為基礎，保險公司保險給付範圍應僅限於因意外傷害事故所致挫傷、擦傷、撕裂傷所支付的醫療費用，而保險公司於此範疇外，另以每顆若干元核付，實已反映合理市價。
意思是，不賠應該，有賠就不錯了。
保單沒說賠，也沒說不賠然而，回到契約看，的確沒看到要賠義齒膺復的約定，也沒像強制險載明一顆1萬元。
但契約也沒將義齒除外不賠，更因沒有如強制險一樣的標準金額，保險公司自行解釋、自訂契約外的內規標準，有沒有違反契約，自行免除理賠責任呢？保險公司都以金管會頒示的傷害保險單示範條款來設計，就以示範條款內「傷害醫療保險給付附加條款」為例，裡頭約定重點如下：1.意外傷害事故所致2.在合格醫院或診所治療3.超過全民健保部份的實際醫療費用 近年轉認裝假牙是醫療費用所以，揪結點就在義齒膺復是否屬於「醫療費用」。
近幾年法院判決已有認為屬於「醫療費用」。
如104年台北地院的判決書這麼說：「因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用自屬醫療費用之一部」。
而評議中心在107年受理的兩件評議案，在108年初相繼作成決定。
其中一位保戶甲，在進食時發生咬合意外，導致牙冠斷裂，找醫生裝置假牙花了2.5萬，保險公司第一次以內規賠4千，保戶異議後一年多再補給7千共1.1萬。
另一名保戶乙出車禍撞斷3顆牙齒，到診所裝置假牙，花了9萬。
保險公司只賠每顆4千共1.2萬保險金，被提出申訴後，再融通給付每顆8,000，前後共3.6萬。
兩件評議案，結果均評定保戶有理，保險公司要分別補賠保戶甲1.4萬，保戶乙5.4萬，以及延遲給付利息。
保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋評議中心所持理由為：1.因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部。
2.實支實付傷害醫療保險金附加條款約定給付的醫療費用，並未排除牙齒的膺復治療及義齒的費用，依保險法第54條第2項規定，以作有利於被保險人的解釋為原則，義齒費用自屬給付範圍。
懂得爭取權益，並注意投保內容保戶如果再遇到保險公司以內規理賠，可以據以為自己爭取權益。
但要提醒的是，實支實付傷害醫療保險，同一次意外事故有理賠上限，超過上限仍無法理賠，所以要留意投保保額是