保險拒賠情況1：故意使保險事故發生. 實務上常見受保險公司拒賠的因素，是在於保險事故發生時，是由被保險人故意造成的，例如自殺、或是 ...厝邊好律師跳到主文※提供線上免費的法律諮詢，解答生活中的法律疑難雜症，立即按讚加入「厝邊好律師」※部落格全站分類：財經政論相簿部落格留言名片Dec24Thu202017:26【保險法律】五分鐘搞懂常見的保險拒賠原因。

※提供線上免費法律諮詢，解答生活中法律疑難雜症，立即按讚加入「厝邊好律師」※※點黃底字串就可以連結到粉專囉※ 買保險，目的不外乎就是希望能在意外發生時，能獲得保險公司理賠，也就是使自己生活更有保障。

但實際狀況下，其實經常發生買了保險，發生事故後保險公司卻拒賠的情況。

人身保險中，常見保險公司拒賠的情況有哪些，好律師整理如下：  ※保險拒賠情況1：故意使保險事故發生 實務上常見受保險公司拒賠的因素，是在於保險事故發生時，是由被保險人故意造成的，例如自殺、或是犯罪行為。

會有這樣的理賠限制（拒賠空間），主要是為了避免變相鼓勵獲取不當利益（形同詐保），造成社會重大危害以及破壞保險分散風險的制度精神。

而且就法感情而言，如果被保險人明明知道有風險，卻還是去觸發風險（例如酒駕），這時候如果讓其還能獲得理賠，也是難以讓人接受。

相關法條：●保險法第29條第2項：「保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。

但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限。

」●保險法第133條：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。

」 ※保險拒賠情況2：未據實告知保險契約事項 第2種保險拒賠的情況，主要是要保人，對於保險契約事項中，並未據實告知，使保險人（保險公司）未能充分評估風險程度、範圍。

此種保險拒賠發生的情境，諸如「有病卻稱沒病」，時常見於保險糾紛之中。

如果這種狀況未能予以糾正或限制，則容易破壞「誠實信用原則」及「對價平衡原則（就約定保險範圍收取相應保費）」，甚至嚴重破壞保險制度目的，助長道德風險。

因此保險法對於這項情況有進行限制，如果要保人並未據實告知，則保險人即有拒絕理賠之空間。

但如何認定是屬於「未據實告知」而可拒賠，則經常是法院上攻防審理的重點。

相關法條：●保險法第64條第2項：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

」●保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

」 ※保險拒賠情況3：保險事故範圍或程度，並非保險項目範圍 另一種保險拒賠的原因，主要是保險事故並非屬於保險契約承保的範圍，而這又經常涉及到保險契約內容或項目的解釋。

例如在非屬意外情況下的所發生的損害（例如是自然疾病狀況所導致的傷亡），則不能以此事項向保險公司請求理賠「意外險」。

法院審理中對此爭議的探究重點，將會是探究發生損害的原因究竟是否為意外事故。

又或者發生保險事故後的損害結果，與保險約定的程度不相吻合，例如對於受傷程度是否達到殘廢等級的認定，便是此項保險不理賠的具體情況。

 以上三種情況，是保險公司在保險事故發生後，常見會拒絕理賠的原因。

其中第2種或第3種的保險拒賠情況，則是經常讓民眾對保險公司產生「微詞」，好律師在執業過程中，常也會聽見民眾抱怨：「要人買保險的時候是一個樣子，真的需要保險理賠的時候又是另一個樣子」，常常也是令好律師感到無奈。

 延伸閱讀：【車禍法律】什麼是第三責任險？一次掌握車禍保險種類~有法律問題想免費法律諮詢嗎？按讚加入「厝邊好律師」並傳送訊息就可以囉！厝邊好律師文章標籤保險拒賠保險糾紛保險理賠糾紛保險理賠糾紛案例保險理賠案例理賠糾紛保險不理賠全站熱搜創作者介紹厝邊好律師厝邊好律師厝邊好律師發表在痞客邦留言(0)人氣()E-mail轉寄全站分類：財經企管個人分類：保險法律上一篇：【法律小學堂】提刑事附帶民事訴訟怎麼做？優點缺點是什麼？下一篇：【夫妻財產】離婚夫妻財產要分一半？三分鐘弄懂夫妻剩餘財產分配~▲top留言列表發表留言好律師法律文章分類好律師漫談(5)法律小學堂(8)民事法律(18)民事-車禍法律(12)民事-生活法律(15)民事法律-房屋、不動產(4)保險法律(1)勞動法律(31)刑事

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理賠案例{本案經當事人同意做成實例，以幫助有類似拒賠件的受害者爭取應有權利}車禍理賠保險公司拒賠-地方法院敗訴一上訴高等法院也敗訴官司：是真沒救嗎？拒賠權威車禍理赔專家黃正煌告訴你是嗎？就是賠給你看。

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再次提醒各位，汽車或小貨車一定要投保第三人責任險，        一年保費幾千元，買保障給自己，萬一出事故車禍理賠可以賠給對方。

  【案由】陳先生機車與小貨車發生車禍，雙方車速不慢，造成機車騎士重傷，因為台東馬偕醫院沒有加護病房空床，從台東坐救護車到花蓮慈濟醫院就醫。

    出院後，車禍理賠雙方到公所調解委員調解車禍理賠和解金後，30萬不含強制險。

不料被害人陳先生因後遺症，多次住院後，在家中死亡。

申請             住院醫療費及死亡200萬保險拒賠（附1A死亡證明） 【委託】家屬民宿的義哥上網曾與本團隊諮詢過，但家屬決定國內大型代辦車禍理賠公司打官司，結果因為專業經驗不夠，在地方法院敗訴。

再諮詢本公司  高等法院敢接件嗎？黑犀牛團隊缺點就是理賠實例太猛，當然敢接案，委託本公司打高院官司（附件2A、3A敗訴判決書）【處理】家屬民宿的義哥把全部病例、地方法院打官司資料全部寄到本團隊，分析研判，台東馬偕及花蓮慈濟不是全部有缺。

去台東馬偕醫院和花蓮慈濟醫院遞回全部病例，才知道弟弟以前住汐止民國80年在安泰人壽的同事多年沒見，今日相見只有一張死亡證明。

答應免費處理此案。

病例帶回台北給公司專屬醫師審查，有六成因果關係之死亡因素，決定上訴高等法院重提醫療鑑定（附件4A、5A）。

指定台大醫院，可件本團隊是如此用心來打高等法院官司。

一個月後，台大醫院鑑定無因果關係（6A），事實我們輸在醫師道德分數上，敗訴撤告。

從一大堆資料中（7A）尋找理賠的破綻總是藏在細縫中，再運用訴訟法向保險公司申請理賠。

保險公司表明我們勝訴為什麼還要賠給你？這是沒有道理的！我方附五張非賠不可文件，保險公司表示：公司成立以來，第一件官司勝訴還要賠錢的案子。

終於在五個月後幹在心裡口難開給死者家屬保險金。

因強制險理賠下來（因為舊同事，我們沒收費），接著個人的意外險也賠下來，他親大哥民宿的義哥匯一筆意外險答謝金，我依法開發票（8A），黑犀牛車禍理賠鑑定團隊對提告保險公司有15年的經驗，才兩、三年前磨出一把理賠寶劍，厲害吧！ 回理賠案例總表

但當意外發生卻被拒賠時，才驚覺原來不是什麼意外，保險公司都會賠啊 ... 卻被拒賠了，因為小光那天是與客戶應酬喝酒後開車，發生車禍當下的 ...內容搜尋影音搜尋本網域(yahoo.ebo.tmnewa.com.tw)之服務,由「新安東京海上產物保險股份有限公司」所擁有和提供,請見詳細說明熱門：不便險理賠肺炎懶人包網路投保汽車保險機車第三人首頁>保險小學堂>傷害>有保傷害險卻被拒賠！你可能忽略這2個關鍵有保傷害險卻被拒賠！你可能忽略這2個關鍵發佈日期/2019-08-2284087046傷害險(意外險)因為保費不貴，所以是許多人會選擇購買的第一張保單，但卻也是理賠糾紛最多的險種商品之一，其中大多數的糾紛通常是來自於消費者對〝意外〞的認知與保險公司對發生「意外傷害」的原因有著不小的落差所導致的。

詢問10個民眾，有11個都會回答「意外」就是自己意想不到、很突然的、不是預期中的事，也因此會認為只要投保了傷害險(意外險)後，萬一發生什麼「意外」時，就能跟保險公司申請理賠了。

但當意外發生卻被拒賠時，才驚覺原來不是什麼意外，保險公司都會賠啊！！小編今天就要來跟大家介紹投保傷害險(意外險)前或在申請理賠時，最容易被忽略的2個關鍵點。

保險公司對「意外事故」的定義首先來了解保險公司對「意外事故」的定義：外來的、是突發性的、而且是非由疾病所引起的；一定要同時符合這3項要件(缺1不可)才會被認定是意外事故。

舉例來說，走在路上被大樓外牆剝落的磁磚砸中是意外、去餐廳吃火鍋被酒精膏引起的火災燒傷也是意外，但上班不幸過勞猝死或因為心肌梗塞而猝死，對被保險人及其家屬來說雖屬意外，但一個是長期累積、一個是因為疾病所致，二者都不符合傷害保險的定義，所以就算有投保還是會被拒賠的。

賠付或拒賠2大關鍵不過就算符合保險公司對意外傷害事故的認定，如果忽略了下面這2個關鍵點，還是有可能拿不到理賠金喔！一、除外責任(原因)除外責任可看成是不理賠的原因，也就是說如果意外事故符合了上述保險公司的定義，但發生的原因卻是涵蓋在除外責任中的話，一樣是拿不到理賠金。

以新安東京海上產險傷害險(意外險)保單條款中所列出的除外責任包括有下列這幾項：1.要保人、被保險人的故意行為。

2.被保險人犯罪行為。

3.被保險人飲酒後駕(騎)車，其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。

4.戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。

但契約另有約定者不在此限。

5.因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或汙染。

但契約另有約定者不在此限。

舉例來說小光星期五晚上開車回家途中不小心發生車禍，頭部挫傷、腿部嚴重骨折，事後備妥文件向保險公司申請理賠時卻被拒賠了，因為小光那天是與客戶應酬喝酒後開車，發生車禍當下的酒測值已超標，這是屬於傷害險除外責任之一，因此保險公司可根據該點來拒絕理賠。

(提醒大家喝酒不開車開車不喝酒)二、不保事項不保事項可以解釋為不在保險保障的範圍，通常是為排除比較特殊、高危險性的活動而訂定，這些活動包含了：1.被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等競賽或表演。

2.被保險人從事汽車、機車及自行車等競賽或表演。

舉例讓大家更清楚些，從小練跆拳道的小華，曾經是世大運的代表隊選手，進入社會開始上班後，仍舊趁閒暇之餘勤練跆拳道，還會在周末假日參加比賽。

這天在比賽過程中一個重心不穩跌倒受傷，治療後跟保險公司提出理賠申請，保險公司以跆拳道比賽屬於不保事項之一拒絕理賠。

所以保了傷害險(意外險)，真的不是什麼意外傷害事故都有賠，一切都得要依各家保險公司的條款記載為主，而魔鬼真的就是藏在細節中的呀！投保傷害險(意外險)前請務必要好好了解、看清楚保單條款內容中到底有哪些理賠上的限制，才不會發生有保卻被拒賠的情形喔！傷害險試算保費傳送門延伸閱讀：4大重點輕鬆看懂產、壽險公司傷害險差異文章來源：新安東京海上產險相關保險小學堂文章4大重點輕鬆看懂產、壽險公司傷害險差異最新文章連環車禍的「追撞」或「推撞」，保險該怎麼賠？房貸還清加保關鍵火險才安心【保險維基小百科】理賠權益2大關鍵-不保事項/除外責任客服專線回到上方↑網路服務專線：0800-366-168|服務時間：上午8:30~12:00下午1:30~5:30(國定假日除外)客戶服務專線：0800-050-119|24小時全天候道路救援及事故現場服務|地址：台灣台北市104南京東路三段130號Copyright©2019新安東京海上產物保險股份有限公司Al

他有投保意外險、意外傷害醫療、住院醫療等保險。

保險公司根據交警「初步分析研判表」，所記載可能肇事原因（或違規事實）為「酒醉（後）駕駛失控 ...好險在這裡醫療保險酒駕車禍受傷，醫療險不用判刑確定就拒賠瀏覽數：5618Photo：Freepik一位住南部保戶酒駕發生嚴重車禍導致植物人，一位住花蓮保戶酒駕後發生車禍受傷。

向保險公司申請醫療保險理賠，竟被拒絕。

保戶喊冤說沒有犯罪意圖，醫療險條款沒有除外酒駕，不賠沒道理。

酒駕等同犯罪嗎？還沒定罪就能拒賠？什麼情況需要賠？ 酒精濃度超標屬不能安全駕駛住南部的保戶在106年9月間發生嚴重車禍，全身多處骨折，頭部嚴重損傷以致呈植物人狀態，醫院檢測血中酒精濃度達209.2mg/dl(本站換算約吐氣濃度1.046mg/l)。

家屬完成監護宣告後申請住院醫療理賠，不料被拒賠。

家屬不服說，保戶是自撞，沒有傷害他人，而且地檢署已不起訴。

住花蓮保戶在107年11月間，大白天飲酒，酒後開車在花蓮42縣道，偏離自己車道，橫向撞擊對向車道重型機車，再撞上路邊電線桿，整車擺橫在對向車道上，因而受有「鈍性腹部創傷伴肝裂傷」，住院治療。

他有投保意外險、意外傷害醫療、住院醫療等保險。

保險公司根據交警「初步分析研判表」，所記載可能肇事原因（或違規事實）為「酒醉（後）駕駛失控」，醫院急診抽血測得酒精濃度，換算吐氣濃度為0.91mg/L，認為已構成刑法第185條之3「不能安全駕駛」，屬傷害醫療險、住院醫療險除外不賠範圍。

犯罪行為在醫療險種除外不賠保戶申訴後不服結果，申請評議，自認能接受意外險酒駕除外條款，但無法接受不賠住院醫療險醫療保險金，雖然酒駕行為屬實，但真的沒有犯罪的意願，保險公司不是司法單位，無權就此認定他的犯罪行為。

意外險及意外傷害醫療險，與酒後駕車有關的除外不賠範圍，通常如此約定：◆被保險人犯罪行為◆被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者(目前吐氣濃度規定為0.15mg/L，血液濃度為0.03)。

而住院醫療險則是如此約定除外不賠：◆被保險人之犯罪行為保戶因酒精吐氣濃度超過0.15mg/L，意外傷害醫療不賠原因已經非常明確。

但保險公司僅根據他涉及犯罪、還沒處刑確定的行為，就遽以認定「犯罪行為」而拒賠住院醫療保險金，可以嗎？「被保險人的『犯罪行為』」是指，只要完成「犯罪行為」，不論最終是否有因犯罪而受處刑？ 認定不能安全駕駛就算犯罪行為評議中心則是認同保險公司的主張。

茲將評議意見摘要淺介如下：除外責任條款約定目的，在限制行為人因犯罪行為導致保險事故發生，因而獲取不當得利。

飲酒行為本身，雖然沒有反社會性，但如果飲酒到相當程度，以致於不能安全駕駛下，仍執意駕駛，即有危害自己或他人之虞，屬故意從事犯罪的行為，因此政策立法給予構成刑罰。

飲酒後駕車，酒精濃度高過道路交通法令規定標準，應足以推定行為有故意或重大過失，將自己置於極易致傷或死亡的高危險環境中。

所以在解釋除外條款時，如酒後駕車行為已構成刑事犯罪行為，或其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準，且該酒後駕駛行為亦係導致傷、亡或殘廢不可或缺的因素時，即應認為符合除外責任規定事由。

(案源：108年評字第559、613號) 低於標準也不一定賠兩位保戶都因同樣理由被認定為「犯罪行為」。

高雄保戶雖獲得不起訴處份，實因人已變成植物人，不起訴處份書仍認定他「犯罪事證明確、犯行應堪認定」。

所以，照上文解釋，即便吐氣酒測值0.25~0.15mg/L(或血中濃度0.05~0.03)，發生車禍因而受傷，也在是否屬於犯罪行為的解釋範圍。

總之，酒後駕車是損人損己的行為，千萬不可以！保七總隊 延伸閱讀使用安非他命騎重機身亡，意外險拒絕理賠因毒癮被解除保單，你該知的藥物成癮與買保險長期喝酒造成肝硬化，保險賠不賠？健康險不保(一)故意、犯罪行為及毒品買健康險告知，掌握六點保權益想規劃、想健診補強：醫療保險規劃三寶實支實付最強規劃指南一、本網站內所有資料之著作權、所有權與智慧財產權，包括內容、文字、圖片、聲音、影像、軟體等均為谷楹網通所有或經各著作財產權人同意合法使用。

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系爭保險條款也沒有約定酒後騎三輪車發生車禍，就是除外責任，保險公司拒賠實在不合理。

保險公司怎麼說… 被保險人因騎乘三輪車與自小客車發生車禍，經 ...:::電子報:::首頁>教育宣導園地>案例分享>案例分享>電子報案例分享>評議案例分享>酒後騎三輪車被從後方追撞，保險公司說是除外責任不賠！字級設定：最小字一般字最大字[Ctrl]+[+]：可放大字體,[Ctrl]+[-]：可縮小字體友善列印轉寄好友酒後騎三輪車被從後方追撞，保險公司說是除外責任不賠！申請人怎麼說…小張以自己為被保險人，向保險公司投保傷害保險（下稱系爭保險），投保後某日，騎乘三輪車與自小客車發生車禍，被送往醫院急救，不幸在隔天死亡。

申請人向保險公司申請理賠，保險公司主張小張酒駕是除外責任，所以拒賠。

依系爭保險條款約定，並不是只要被保險人有酒駕都是除外責任，例如酒駕開車停紅燈，遭後車追撞，並非酒駕所致；同理，依本案警察的交通事故現場圖，小張雖酒後騎三輪車，於正常騎乘狀態，遭同方向後車自小客車碰撞致死，不論小張有無酒後騎三輪車，在此同樣情況下，都會遭此自小客車碰撞，所以小張死亡並非因酒駕所導致。

還有，系爭保險條款沒有就「駕車」中「車」的定義做特別約定，依最高法院102年度台上字第538號判決，「車」定義均應限縮在以動力交通工具為限，所以不應將此條款中「車」的定義，擴張解釋包含人力自行（腳踏）車。

103年修訂道路交通安全規則，也僅慢車駕駛人有危險駕駛，酒精濃度超過標準者的規定，並非是指三輪車。

系爭保險條款也沒有約定酒後騎三輪車發生車禍，就是除外責任，保險公司拒賠實在不合理。

 保險公司怎麼說…被保險人因騎乘三輪車與自小客車發生車禍，經急救後不幸死亡。

經查本案病歷資料，被保險人之血液酒精濃度為110.1mg/dL（換算呼氣值為0.55mg/L），已超出道路交通法令規定值0.15mg/L，屬系爭保險條款之除外事由（被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者，本公司不負給付保險金的責任），所以無法給付保險金。

依本案交通事故現場圖及照片，被保險人駕駛三輪車於夜間無照明路段未靠右行駛，另依交通事故初步分析研判表，研判被保險人可能肇事原因為：「夜間行駛無燈光設備。

酒醉（後）駕駛（酒測值0.55mg/L）」，顯見肇事原因與本次交通事故間存在因果關係。

 評議委員會怎麼說…本案依現有卷證資料，小張雖是酒後騎乘人力三輪車發生車禍，但因其酒後騎乘人力三輪車與其死亡間，並無相當因果關係存在，與系爭保險條款之除外責任不符，保險公司拒賠保險金，難認有理。

 判斷理由說給您聽…一、依系爭保險條款之除外責任約定「被保險人因下列原因致成死亡時，本公司不負給付保險金的責任。

…三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。

」。

又道路交通管理處罰條例第3條規定：「本規則所用名詞釋義如下：…八、車輛：指非依軌道電力架設，而以原動機行駛之汽車（包括機車）、慢車及其他行駛於道路之動力車輛。

…」，而所謂慢車，依道路交通安全規則第6條規定，係指「自行車」或「三輪以上慢車」〔包含：1.人力行駛車輛：指三輪客、貨車、手拉（推）貨車等。

2.獸力行駛車輛：指牛車、馬車等。

〕。

因此，本案被保險人所騎乘的人力三輪車，屬上開規定所稱之慢車。

二、再依道路交通安全規則第120條（修正版於103年3月31日施行）第4款規定：「慢車駕駛人有下列情事之一者，不得駕駛或推拉車輛：…四、飲用酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克或血液中酒精濃度達百分之0.03以上。

…」。

準此可知，系爭規則係有意將酒後騎乘慢車列入禁止範圍，故所謂酒後駕（騎）車，亦應包含自行車。

因此，若被保險人飲酒後（吐氣所含酒精濃度或血液中酒精濃度超過前述數值）騎乘自行車發生死亡，且死亡結果與其酒後騎車行為間有因果關係，則保險公司無給付保險金的責任。

三、關於因果關係之判斷，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為發生當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然事實而已，其