健保總額支付制度 | 健保價意思

依據《全民健康保險法》第六章第六十條規定,每年度的醫療給付費用總額,由主管機關(衛生福利部)於年度開始六個月前擬定其範圍,經諮詢健保會後,報行政院 ...健保總額支付制度維基百科,自由的百科全書跳至導覽跳至搜尋此條目沒有列出任何參考或來源。

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健保總額支付制度,是全民健康保險以人口作為投保總人數,預計下年度醫事服務機構提供的服務量,設定一個支付上限,作為支付的總額。

概述[編輯]目前台灣實施牙醫門診總額、中醫門診總額、西醫基層總額、醫院總額(門診分區,住診不分區),支付者與醫療供給者,就特定範圍的醫療服務預先協商,訂定未來一年內健保預算總額,用以支付各部門在該期間內所提供的醫療服務費用總支出。

政府作為支付者的角色,希望透過全民繳納保費作為健康保險經費來源,以滿足全民的健康需求。

台灣面臨健保費用支出節節高升的壓力,事前協商的目的在於,訂定健保費用的總額及分配方式,減少健保署財務的不確定性,以期達到支出費用的控制。

總額醫療費用支付流程[編輯]依據《全民健康保險法》第六章第六十條規定,每年度的醫療給付費用總額,由主管機關(衛生福利部)於年度開始六個月前擬定其範圍,經諮詢健保會後,報行政院核定。

第六十一條規定,健保會應於各年度開始三個月前,在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內,協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報衛生福利部核定;不能於期限內協議訂定時,由衛生福利部決定。

支付辦法[編輯]總額支付制度的支付方式是依據「全民健康保險醫療費用支付標準」,其依據《全民健康保險法》第六十條訂定之。

醫療服務提供者藉由支付點數的申報,經健保署審查核檢之後支付費用。

總額支付制度的支付方式有兩套辦法:支出目標和支出上限。

支出上限(ExpenditureCap/HardCap):即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長,設定健康保險支出的年度預算總額,醫療服務是以相對點數反映各項服務成本,惟每點支付金額是採回溯性計價方式,由預算總額除以實際總服務量(點數)而得;當實際總服務量大於原先協議的總服務量時,每點支付金額將降低,反之將增加。

由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額,故可精確控制年度醫療費用總額。

如西德的門診就是採用此一方法,在住院部門實施總額預算支付制度的國家亦大多採用此方法。

在此一規則下若醫療服務量之上漲率高於預算,則將使支付的價格下跌,並且會使醫療提供者陷入一個「囚犯困境」,意指當甲提供較多的醫療服務,而乙提供較少的醫療服務,此時總服務量未超量,則甲醫療提供者即獲得較多的預算分配;但是,若甲和乙二者皆提供超量的醫療服務時,則總服務量超過預算,支付的單位價格下降,使醫療成本相對增加。

因此,若無客觀公正的審核制度與審查委員,則將發生「劣幣驅逐良幣」的結果。

支出目標(ExpenditureTarget/SoftCap):即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率,當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時,年度預算將會有結餘,但實際醫療服務利用量超過目標值時,超出部分的費用將打折支付(「浮動點值」的概念),以適度反映醫療服務變動成本,因此實際支出可能超出原先設定目標。

德國住院部門配合論日計酬採支出目標之做法,加拿大亦有數省採行此方式支付醫師費用。

台灣目前採行前者,能有效控制預算,卻衍生出醫療人球問題,為了不讓點數被打折,病況複雜的病患會在各科之間一直重複掛號,浪費病患時間。

取自「https://zh.wikipedia.org/w/index.php?title=健保總額支付制度&oldid=47247591」分類:全民健康保險隱藏分類:自2017年4月缺少來源的條目導覽選單個人工具沒有登入討論貢獻建立帳號登入命名空間條目討論臺灣正體不转换简体繁體大陆简体香港繁體澳門繁體大马简体新加坡简体臺灣正體查看閱讀編輯檢視歷史更多搜尋導航首頁分類索引特色內容新聞動態近期變更隨機條目資助維基百科說明說明維基社群方針與指引互助客棧知識問答字詞轉換IRC即時聊天聯絡我們關於維基百科工具連結至此的頁面相關變更上傳檔案特殊頁面靜態連結頁面資訊引用此頁面維基數據項目列印/匯出下載為PDF可列印版其他語言新增連結


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