依據「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第83條附件六藥品給付規定 ... 而使用NSAIDs的病人，則高達71.3%會併用「制酸劑」，目的是希望「保護胃」，以 ... 第002期電子報出刊日期：2013/10/23出刊頻率：半年刊標題摘要從消化系統用藥談健保核刪與爭審 電子報專欄邀稿說明精彩回顧訂閱/取消爭議審議案件進度查詢 從消化系統用藥談健保核刪與爭審文/施壽全馬偕紀念醫院總院副院長我國全民健康保險是單一保險人制度，至102年6月底為止，與健保署特約的醫療院所共有20,132家，特約率高達96.68%；而各醫療院所與健保署簽立的合約中，已約定有關費用的申報及付款，應依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」等相關規定辦理。

此即是說，醫療院所向健保署申報費用後，健保署會進行各項審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析，且有初審與複審機制；若醫療院所不服其複審結果，可再向衛生福利部所屬之「全民健康保險爭議審議會」（以下稱爭審會）申請爭議審議，而若仍不接受爭議審議的結果，則得依法提起行政訴訟。

一般都知道，所謂消化性潰瘍，是指胃或十二指腸黏膜出現缺損，起因於胃酸及相關因子破壞了上皮細胞及其下的組織。

若胃酸逆流至食道，也會引起發炎或糜爛。

而除了消化性潰瘍與逆流性食道炎外，有些病人的上腹不適，極像是消化性潰瘍或逆流性食道炎所引起，但胃鏡檢查卻無一致性結論，有些甚至看起來正常；此類上腹痛或類似消化不良的感覺，無潰瘍變化者，統歸稱為「非潰瘍消化不良」，英文叫做non-ulcerdyspepsia。

若是疼痛不適症狀反覆出現，且非僅限於上腹部，相關的檢查也未見到構造性的問題，就稱呼此類症候群為功能性腸胃障礙，一般也簡稱為胃腸機能障礙。

以治療胃酸引起之疾病的藥物來說，依其作用機轉，大致可區分為制酸劑（Antacids）、H2受器拮抗劑（H2ReceptorAntagonists）、氫離子幫浦阻斷劑（ProtonPumpInhibitor，簡稱PPI）、前列腺素E(prostaglandinE)等等。

依據「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第83條附件六藥品給付規定之7.1.2(3)消化性潰瘍用藥規定為：「消化性潰瘍及逆流性食道炎符合洛杉磯食道炎分級表（TheLosAngelesClassificationofEsophagitis）GradeA或GradeB者，欲使用消化性潰瘍用藥，其使用期間以四個月為限，申報費用時需檢附四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告，其針劑限使用於消化道出血不能口服之急性期病人」。

法既已明文規範，則用藥違反此規範而遭核刪時，當然就較少有轉圜的餘地。

然而，其他許多消化系統藥物，包括緩瀉劑、收斂劑、消泡劑、消化酵素、乙醯膽鹼拮抗劑、多巴胺拮抗劑等等，若用於處置「胃腸機能障礙」，就沒有明確的規定；因為「胃腸機能障礙」，其實是一種籠統的概念，一直無法有充分實證可以評估症狀與藥理療效之間的關聯性。

因此，由於沒有絕對「標準」的治療模式做為依據，實務上就常有用藥的種類、數量或期程等被核刪的案例。

醫療費用的審核方式，係採書面審查，雖然規範不明，也沒有數據或圖檔作為佐證，但醫師對病人病情的理解與敘述─「病歷紀錄」，便成了判斷是否核付的最主要依據了。

遺憾的是，病歷紀錄不完整，是我國醫療體系普遍存在的現象。

台灣醫師大都有超量看診的問題，需在短短幾分鐘內完成問診、檢查病患、開立醫囑，又如何能把病歷寫好？有時即使已花費許多工夫講解說明，卻無暇一一記錄，致使病歷常常無法完整呈現開立處方或診療處置的佐證。

舉例來說，曾有病歷主訴沒有任何記載，即開立五種胃腸藥，遭健保署核刪，又提起爭議審議之案例，其申請爭議的理由固然補充描述病人當時的狀況，但原始病歷紀錄卻未置一詞，實在很難獲取認同。

又如，在泛內科門診中，各次專科都可能同時診治其他常見的疾病，如高血壓等，除相關處置外，往往也開立了降血壓藥物，但病歷上若無血壓紀錄，評估(assessment)中也無高血壓診斷，就可能遭到核刪；申報醫師或許會憤憤不平地抱怨，核刪病人之降血壓用藥，難道要置病人於中風或心肌梗塞之危機於不顧嗎？就診療程序來說，健保署並未禁止醫師開立降血壓用藥，只是此部分費用無法在「無依據」之情況下給付；若提起爭議，亦可能因無相關病歷資料足以佐證而遭駁回，提醒醫療院所不妨參考改進。

台灣是個高齡化社會，就醫時抱怨神經、關節與肌筋疼痛的病人很多。

根據統計，台灣約