小明103年2月發生車禍導致「脊髓損傷、左臂神經叢損傷」住院治療，治療5天後 ... 小明體況雖然不符合強制車險殘廢給付標準表所列「一上肢遺存運動障害者」， ...我認為已符合殘廢保險公司卻拒賠申請人怎麼說…小明103年2月發生車禍導致「脊髓損傷、左臂神經叢損傷」住院治療，治療5天後出院。

車禍後約一年向保險公司申請強制汽車責任保險（下稱強制車險）的殘廢給付，並提供病歷資料給保險公司審核，但保險公司卻告知不符合強制車險的殘廢給付標準，所以無法給付殘廢保險金。

小明認為自己確實已經符合所申請的殘廢項目（一上肢遺存運動障害者），所以向評議中心申請評議。

 保險公司怎麼說…小明所要申請的強制車險殘廢項目為「一上肢遺存運動障害者」，但依據104年2月診斷書的醫囑「現因上述傷病後遺症致左上臂輕癱，無法進行粗重工作」，尚無法判定小明的一上肢三大關節是否遺存運動障害的症狀，所以無法給付殘廢保險金。

 評議委員會怎麼說…小明體況雖然不符合強制車險殘廢給付標準表所列「一上肢遺存運動障害者」，但應可符合「一上肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。

」所以保險公司應予給付殘廢保險金。

 判斷理由說給您聽…依據103年2月車禍事故發生時適用的「強制汽車責任保險給付標準」（下稱強制車險給付標準）第3條第1項規定：「受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為十五等級，各殘廢等級及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定。

」因此，小明須因車禍事故導致身體殘廢，而其殘廢程度需達到上述殘廢給付標準表所列之障害項目，且該殘廢之發生與申請理賠之車禍事故間具有因果關係，保險公司始負給付殘廢保險金的責任。

依據104年2月15日神經外科的門診病歷記載，小明的左上肢仍麻痺，再觀104年2月25日的勞工保險失能診斷書，小明的左肩肌力0分，左肘肌力3分，左腕肌力4分。

由前述門診病歷及診斷書研判，小明左腕肌力為4分（正常肌力為5分），應未喪失生理運動範圍的三分之一，因此不符合上述強制車險殘廢給付標準表所列「一上肢遺存運動障害者」之規定。

小明體況雖然不符合「一上肢遺存運動障害」，但是否符合強制車險殘廢給付標準表所列其他項目？依據小明住院時的核磁共振檢查顯示「第5/6頸椎、第6/7頸椎椎間板突出及第5頸椎處硬膜下出血」，後續門診追蹤病歷記載「左上肢單肢肌力減弱」，治療約10個月後，接受神經生理檢查顯示「第5/6頸椎神經根病變合併神經髓病變」，車禍1年後診斷書記載「左上臂輕癱，無法進行粗重工作」。

小明受傷至申請殘廢保險金已近一年，殘障鑑定書也有敘述「左上臂肩關節肌力為0、肘關節肌力為3、腕關節肌力為4」。

依上述資料判斷，小明目前體況應可符合強制車險殘廢給付標準表所列「一上肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。

」之障害項目。

綜上所述，小明體況雖然不符合強制車險殘廢給付標準表所列「一上肢遺存運動障害者」，但應可符合「一上肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。

」的障害狀態，所以保險公司應予給付殘廢保險金。

 評議中心提醒…殘廢等級認定為常見理賠爭議之一；此外，除了雙方對被保險人（受害人）體況認定不同會產生爭議外，以往在強制車險的殘廢給付部分，因強制車險殘廢給付標準第3條第3項規定「治療一定期間」以「一年為原則」，在實務上亦常衍生是否一定要治療一年才可以認定殘廢的理賠爭議，因此，主管機關在考量醫學常理、實務經驗及受害人傷況經治療後達症狀固定所須期間不一致的情況下，已於103年10月將「一定期間以一年為原則」的相關條文刪除。

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