前些時間，line上收到一則詢問關於瘜肉切除的理賠問題，如圖基本上，依照保險公司目前的處理，大概還是採較寬鬆的認定， 通常以切除瘜肉當天的門診手術花費來當作理賠 ...關閉廣告保險零八零跳到主文歡迎光臨「保險零八零」的保險天地，透過簡單說明，讓任何人能了解保險真正的功能，以小錢換取大保障，更是從事我保險業的工作理念!歡迎有相同理念的人員，一起成為推廣保險的好夥伴。

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前些時間，line上收到一則詢問關於瘜肉切除的理賠問題，如圖基本上，依照保險公司目前的處理，大概還是採較寬鬆的認定，通常以切除瘜肉當天的門診手術花費來當作理賠的核付，請準備好門診手術當天的診斷書跟收據，後續會再協助理賠的申請，但是，當收到上述的理賠文件時，卻發現一個有趣的現象，同時可以看自己的醫療險種有沒有包含到門診手術保障這加分項目。

【建議閱讀  如何買對醫療險?】    奇妙之處 如同第一段內容提到，理賠文件上有些奇妙，到底是哪裡奇妙呢?先從診斷書上的敘述來看，算是完整交代這次療程的時間及手術方式，要申請理賠，原則上這份診斷書應該是沒太大的問題，不過在核對收據上的費用時，卻發現到相當有趣的現象，診斷書上有住院，但收據上面卻沒有"病房費的健保點數"，對這次的理賠，會有甚麼影響呢?  保障項目從手術花費來看，客戶投保的醫療險是有包含到門診手術當天的保障，因此門診手術當天的費用是是能獲得保險的填補，這不會有太大問題，若是住院情況，住院病房升等費、醫療費用等支出能由保險來給付，其中還會包含住院前後門診的花費(是指住院前7後15日)也是會給付。

  而收據上面的健保申報點數是醫院與健保署計算支付醫療費用所使用，更白話的說法，當今天去看病，健保特約醫院診所會以醫療服務、藥品向健保署申報醫療點數與費用，回頭來看這次申請理賠所附的收據，沒有「病房費」的健保申請點數，況且照健保規定，若是有住院的情況會有部分負擔的費用才是，但在這次的收據上，卻完全沒有看到。

 理賠申請今天發生的保險事故是保險契約本就承保的範圍，仍協助提出申請，只是診斷書跟收據卻湊不起來的狀況卻是第一次發生，既然符合承保範圍，要獲得理賠不會是一個太大的問題，但會有要怎麼理賠是住院還是門診手術，這關係到賠多賠少的問題，隨後收到保險公司的理賠通知單，發現有漏掉一筆住院前的門診費用，至於這筆漏掉的費用要不要跟保險公司繼續要呢？找不到符合條款約定的『住院』當作請求權基礎，還能以甚麼主張要求保險公司給付漏掉的住院前門診費用。

   個人心得 這起的理賠申請算是相當奇妙，因為是第一次碰到，可能是醫院診所的好意，不確定患者本身保險有無包含門診手術保障，協助藉由住院的方式，讓患者能順利申請到保險理賠，但這樣醫療情況，很有可能會涉及「必要性住院」的認定，因為以現在的醫療科技，切除瘜肉的處置應該在門診就能處理好，是否達到要住院的程度，說真的就要從病歷上來個案認定了，這件奇妙的理賠案件，倒也是讓我增加特別的經驗。

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