金管會保險局副局長施瓊華說，現行殘廢等級共分11級79項，讓殘廢標準和定義更明確，同時也新增殘廢等級的理賠金額，對民眾有利。

以下個案 ...糾紛狀況財經理財理財美食旅遊美食焦點好酒情報廚房密技旅行台灣看見世界我為物狂娛樂影劇專欄人物一鏡到底鏡相人間心內話財經人物名家專欄名家專欄時代現場時代現場電子雜誌時事【意外險糾紛】殘廢怎麼賠？一定要釐清殘廢等級認定意外險保障涵蓋殘廢理賠。

圖為台大醫院傷殘照。

發布時間2017.05.1722:20更新時間2017.05.1209:18記者｜黃國棟攝影｜陳宗怡保險意外意外險殘廢理賠意外險的理賠爭議最常見是殘廢認定，保戶或家屬常會主張，因為意外事件才造成現在殘廢狀況，保險公司為什麼不賠？其實，保險公司對殘廢認定的標準，主要是依據金管會頒布的殘廢等級。

過去意外險對殘廢等級的認定標準模糊，金管會在2015年8月頒布新標準。

金管會保險局副局長施瓊華說，現行殘廢等級共分11級79項，讓殘廢標準和定義更明確，同時也新增殘廢等級的理賠金額，對民眾有利。

以下個案有助民眾釐清意外險殘廢理賠條件。

　糾紛狀況

二、上訴人之抗辯：系爭傷害保險契約對於「脊柱永久遺存顯著運動障害」，已明確定義為「頸柱完全強直」或「在於胸椎以下前後屈、左右屈及 ...加入會員購買授權與點數列印時間：110/07/0303:24《》保險契約所附註之說明，只能在所約定之範圍內，加以解釋如何之情形為符合所稱之保險事故，不能逸出該範圍而為更不利於要保人或被保險人之限定2015-09-01裁判字號：104年保險上易字第5號案由摘要：給付保險金裁判日期：民國104年07月29日資料來源：司法院相關法條：保險法第34、54條（101.06.06）要　　旨：保險契約通常就各項保險事故之種類為一定之約定，再以附註之方式為詳細之說明，惟其附註之說明，依誠信原則，當只能在所約定之範圍內，加以解釋如何之情形為符合所稱之保險事故，不能逸出該範圍而為更不利於要保人或被保險人之限定。

（裁判要旨內容由法源資訊整理）臺灣高等法院臺中分院民事判決104年度保險上易字第5號上訴人臺灣產物保險股份有限公司法定代理人李泰宏訴訟代理人游智翔被上訴人何秀英訴訟代理人謝秉錡律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年3月5日臺灣臺中地方法院103年度保險字第35號第一審判決提起上訴，本院於104年7月15日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由一、被上訴人之主張：被上訴人投保上訴人之汽車第三人責任保險（保險單號碼：0000第00000000號），保險期間自民國100年8月4日中午12時起至101年8月4日中午12時止，並附加駕駛人傷害保險（下稱系爭傷害保險契約），其保險金額為新臺幣（下同）200萬元。

約定如發生契約所定之意外傷害事故，致生系爭傷害保險契約附表一項目7「軀幹─脊柱運動障害」，項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害」之殘廢程度，上訴人即應給付40%即80萬元之殘廢保險金。

嗣被上訴人於101年6月22日因駕駛被保險車輛，發生車禍意外事故，頸椎受有嚴重傷害，經治療逾半年之結果，仍遺留「頸椎前屈活動角度為19.8度、後伸為5.5度、頸椎左右旋轉度約15度，頸椎活動度喪失生理運動範圍2分之1以上，不宜從事粗重工作，症狀固定，頸椎活動度受限永久無法復原」等傷害，其傷勢已符合系爭傷害保險契約條款附表一項目7「軀幹─脊柱運動障害」，項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害」之殘廢程度，依系爭傷害保險契約第2條及其附表一項目7所定比例，上訴人應給付40%即80萬元之殘廢保險金，惟經被上訴人備齊文件聲請理賠，上訴人竟拒絕給付。

爰依系爭傷害保險契約之法律關係及保險法第34條第2項規定，請求上訴人給付80萬元之殘廢保險金及自103年9月25日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。

二、上訴人之抗辯：系爭傷害保險契約對於「脊柱永久遺存顯著運動障害」，已明確定義為「頸柱完全強直」或「在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」，亦即將該項殘廢程度分成二部分，一指頸柱，二指胸椎以下連同腰椎分別認定之。

而「頸柱完全強直」，依文義解釋，應係指關節永久僵硬或關節不能隨意活動之狀態。

系爭傷害保險契約之定義已十分明確，即不得反捨契約文字而更為曲解「完全強直」等同於「運動喪失生理運動範圍2分之1以上」。

又不同種類之保險商品，其承保範圍及功能各有不同，保險費率之計算，因風險評估之範圍及基礎不同，保費亦有別，故不同種類保險契約條款之約定，當不能逕行比附援引，而適用於他種類之保險契約。

強制汽車責任險之約款及殘廢程度如何認定，屬另一保險契約之約定，核與本案無關，當不能以強制汽車責任保險關於殘廢項目及其認定依據，作為上訴人頸柱是否已完全強直之認定依據。

本件被上訴人僅「頸椎活動度喪失生理運動範圍2分之1以上」，既未達「頸柱完全強直」，當不符系爭傷害保險契約所定之殘廢程度，其請求上訴人給付殘廢保險金，當無理由。

三、原審法院經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認被上訴人之請求為有理由，予以准許。

上訴人不服第一審判決，提起上訴，於本院之上訴聲明：（一）原判決廢棄。

（二）被上訴人在第一審之訴駁回。

被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項：（一）被上訴人向上訴人投保汽車第三人責任保險（保險單號：0000第00000000），保險期間自100年8月4日中午12時至101年8月4日中午12時，並附加駕駛人傷害保險，其保險金額為200萬元。

（二）系爭傷害保險契

生理運動範圍，審定關節機能障害標準，規定如下：. 「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。

「顯著運動障害」，喪失生理運動範圍二 ...1107SMTWTFS會員登入還不是會員?立即加入記住Email忘記密碼?管理者登入記住帳號標題來源類別發行日期閱讀權限-選擇來源-新聞月刊季刊其他無-選擇類別-財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險現代看保險市場訊息~-會員種類-書城會員電子報會員新聞會員新聞會員Plus不放置新聞------------新聞搜尋><會員登入|會員中心新聞搜尋2021年7月3日星期六今日要聞《現代保險健康理財》媒體集團現代保險教育事務基金會《現代保險》書城財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險市場訊息收件人姓名：小姐先生收件人Email：寄件人電話：顯示不顯示新聞 財經時勢車禍斷腿保險公司理賠不同調？原因在這裡！文/朱家儒|現代保險健康理財電子日報|2016.11.15 (新聞)腳踝殘廢，不同保險公司的理賠可能大相逕庭？近日新北一名向梁姓男子向媒體揭露，自己因車禍腳踝殘廢，獲其中一家保險公司理賠，但另一家卻拒賠，惡劣行徑令人不滿。

不過，追根究柢可發現，兩張保單懸殊的理賠標準，其實是因為時空背景的差異所致。

梁男從2011年車禍後，遭其中一家保險公司拒賠，雖曾找上金融評議中心，但也同樣遭到駁回，因此找上媒體訴苦，從影片中梁男步履蹣跚的模樣，可知車禍至今5年，仍留下相當明顯的傷害，更凸顯梁男不滿的情緒，而新聞曝光後，兩家保險公司南轅北轍的理賠標準，在網上引起一陣討論，更有業務員藉以作為行銷手段。

影音來源：中天新聞但其實整件事情的「緣由」，並不如表面呈現那樣簡單。

只要仔細觀察，從梁男提供兩份保單上的浮水印，就可知道所屬保險公司，但其實，攤開頁面上呈現的內容才是關鍵。

可發現，兩份保單的「殘廢等級表」完全不一樣，有理賠（左）的保單殘廢等級表項目簡略，而拒賠（右）保單的項目較詳細，而這個差異就是源自於民國2006年，金管會大幅更動殘廢等級表，從6級28項，增加到11級75項，也就是當時俗稱的新、舊表（2015年再增加至11級79項）。

修正後，所有傷害險新契約或續保契約，原則上都須依照新表辦理，但若在有利於保戶的情況下，續保保戶仍可適用於舊表。

但其實2006年的殘廢等級表修正，除了殘廢項目暴增外，更重要的是，新表以「生理運動範圍重新定義機能障礙」。

2006年以前關節機能喪失是指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。

2006年以後生理運動範圍，審定關節機能障害標準，規定如下：「喪失機能」，關節完全強直或完全麻痺狀態者。

「顯著運動障害」，喪失生理運動範圍二分之一以上者。

「運動障害」，喪失生理運動範圍三分之一以上者。

可以發現，修正前的判斷標準相當主觀，但修正後清楚的以關節活動空間，區隔不同程度的機能障礙。

本刊翻出梁男於2013年向評議中心申訴的紀錄，可知，梁男車禍受傷的部位為腳踝，而依據復健科門診的紀錄，梁男腳踝活動空間尚有35度，以全活動空間65度計算，喪失30度空間僅達「運動障害」等級。

資料來源：金融評議中心，節錄上、下肢關節生理運動範圍左踝關節蹠曲(正常45度)背屈(正常20度)關節活動度（正常65度）資料來源：殘廢等級表（目前適用）不過，梁男2006年前投保的保單，並未清楚界定關節活動空間，因此依有利於保戶原則，梁男殘廢程度確實達「關節不能隨意識活動」，因此保險公司理賠。

但對於新投保的公司來說，理賠是依據新表的判斷標準，梁男腳踝可活動空間根本不到「完全強直或完全麻痺狀態」，拒賠也是合乎情理，因此，2家保險公司都是依規定辦理，只是因為保單分屬不同時空背景，才導致這意外的爭議。

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