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1. 診斷證明書申請及收費
農保殘廢診斷書＆勞保失能診斷書本 · 費用：每份400元 · 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，病人於門診時向主治醫師提出申請，由醫師寫好後至門診批價處批價，診斷 ...就醫流程及須知我的病要看哪一科收費及繳款方式健保部份給付項目公告診斷證明書申請及收費病歷及醫療影像複製本申請轉診就醫流程就醫問答集住院須知病床資訊各類鑑定申請流程自費特材收費暨說明書院區地圖導覽診斷證明書申請及收費 項 目 ToggleDropdown證明書申請須知證明書申請辦法及費用診斷證明書委託申請/領取委託書證明書申請須知一、具申請資格自行申請診斷書複本：(1)具申請資格者：病人或其法定代理人。
(2)檢視證件：病人本人申請者，須本人身分證正本。
病人之法定代理人申請，須法定代理人之身分證正本及證明法定代理權之證件正本。
（如病人之身分證或戶口名簿）死亡者之診斷書：(1)具申請資格者：具其繼承權之親屬。
(2)檢視證件：申請人本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權親屬之關係，另需證明具繼承權關係之證件正本。
出生證明書：(1)具申請資格者：嬰兒之父或母。
(2)檢視證件：父或母皆可申請，但須出示父及母的身分證正本（外籍請提供居留證或護照正本）死亡證明書：(1)具申請資格者：死者之配偶、家屬（具繼承權者）及其關係人。
(2)檢視證件：配偶申請者，需配偶本人身分證正本，如身分證之記載無法證明配偶關係，另須證明配偶關係之證件正本。
家屬申請者，需家屬本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權之親屬關係，另須證明具繼承權關係之證件正本。
死產證明書：(1)具申請資格者：死產嬰兒之父或母（外籍請提供居留證或護照正本）(2)檢視證件：父或母皆可申請，但須提示父及母的身分證正本。
二、病人委託申請：須持:(1)病人本人簽署（簽名或蓋章皆可）之委託書(2)病人本人之身分證正本(3)受委託人之身分證正本三、各種診斷書之開立均向醫師提出申請後，由醫師開立，至用印處用印。
用印時間及地點如下：用印時間用印地點週一至週五08:00-19:30一樓住出院服務中心週六08:00-17:00週日及國定假日08:00-12:00四、證明書須由病人本人、法定代理人或經其授權之人方可提出申請。
五、為保障病人權益，申請證明書需備妥以上相關證明文件，申辦證件不齊全者恕不受理。
資料來源:住院服務組證明書申請辦法及費用出生證明中文版，費用：每份50元。
申請相關事宜：請家屬攜帶新生兒「父親及母親」之身分證正本或戶口名簿正本（配偶欄需登記完整）至一樓住出院服務中心申請。
英文版，費用：每份100元。
申請相關事宜：請持中文出生證明及父母親之身分證或戶口名簿至一樓住出院服務中心申請，因需打字故需時2～3天。
死亡證明中文版，費用：每份50元。
申請相關事宜：具繼承者身分申請時，請持繼承者、病人之身分證正本或戶口名簿正本至一樓住出院服務中心申請。
第三人代為申請時，請持繼承者委託人、病人、第三人身分申請者之含身分證正本或戶口名簿正本及繼承者之委託書（需載明委託之意旨及範圍）至一樓住出院服務中心申請。
＊因意外死亡者，本院無法開立死亡證明書，請檢具本院之乙種證明書向派出所報案，以通報司法相驗。
英文版，費用：每份100元。
申請相關事宜：具繼承者身分申請時，請持繼承者、病人之身分證正本或戶口名簿正本至一樓住出院服務中心申請。
第三人代為申請時，請持繼承者委託人、病人、第三人身分申請者之含身分證正本或戶口名簿正本及繼承者之委託書（需載明委託之意旨及範圍）至一樓住出院服務中心申請。
＊英文版因需打字故需時2～3天。
＊因意外死亡者，本院無法開立死亡證明書，請檢具本院之乙種證明書向派出所報案，以通報司法相驗。
乙種診斷書中文版，費用：每份120元，加開每份50元。
英文版，費用：每份300元。
申請相關事宜：一般：請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至一樓住出院服務中心加蓋關防印章。
住院中： 請病人或家屬向病室所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至一樓住出院服務中心付費並加蓋關防印章。
＊若已出院請參照門（急）診病人之辦法。
訴訟用
(2)檢視證件：病人本人申請者，須本人身分證正本。
病人之法定代理人申請，須法定代理人之身分證正本及證明法定代理權之證件正本。
（如病人之身分證或戶口名簿）死亡者之診斷書：(1)具申請資格者：具其繼承權之親屬。
(2)檢視證件：申請人本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權親屬之關係，另需證明具繼承權關係之證件正本。
出生證明書：(1)具申請資格者：嬰兒之父或母。
(2)檢視證件：父或母皆可申請，但須出示父及母的身分證正本（外籍請提供居留證或護照正本）死亡證明書：(1)具申請資格者：死者之配偶、家屬（具繼承權者）及其關係人。
(2)檢視證件：配偶申請者，需配偶本人身分證正本，如身分證之記載無法證明配偶關係，另須證明配偶關係之證件正本。
家屬申請者，需家屬本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權之親屬關係，另須證明具繼承權關係之證件正本。
死產證明書：(1)具申請資格者：死產嬰兒之父或母（外籍請提供居留證或護照正本）(2)檢視證件：父或母皆可申請，但須提示父及母的身分證正本。
二、病人委託申請：須持:(1)病人本人簽署（簽名或蓋章皆可）之委託書(2)病人本人之身分證正本(3)受委託人之身分證正本三、各種診斷書之開立均向醫師提出申請後，由醫師開立，至用印處用印。
用印時間及地點如下：用印時間用印地點週一至週五08:00-19:30一樓住出院服務中心週六08:00-17:00週日及國定假日08:00-12:00四、證明書須由病人本人、法定代理人或經其授權之人方可提出申請。
五、為保障病人權益，申請證明書需備妥以上相關證明文件，申辦證件不齊全者恕不受理。
資料來源:住院服務組證明書申請辦法及費用出生證明中文版，費用：每份50元。
申請相關事宜：請家屬攜帶新生兒「父親及母親」之身分證正本或戶口名簿正本（配偶欄需登記完整）至一樓住出院服務中心申請。
英文版，費用：每份100元。
申請相關事宜：請持中文出生證明及父母親之身分證或戶口名簿至一樓住出院服務中心申請，因需打字故需時2～3天。
死亡證明中文版，費用：每份50元。
申請相關事宜：具繼承者身分申請時，請持繼承者、病人之身分證正本或戶口名簿正本至一樓住出院服務中心申請。
第三人代為申請時，請持繼承者委託人、病人、第三人身分申請者之含身分證正本或戶口名簿正本及繼承者之委託書（需載明委託之意旨及範圍）至一樓住出院服務中心申請。
＊因意外死亡者，本院無法開立死亡證明書，請檢具本院之乙種證明書向派出所報案，以通報司法相驗。
英文版，費用：每份100元。
申請相關事宜：具繼承者身分申請時，請持繼承者、病人之身分證正本或戶口名簿正本至一樓住出院服務中心申請。
第三人代為申請時，請持繼承者委託人、病人、第三人身分申請者之含身分證正本或戶口名簿正本及繼承者之委託書（需載明委託之意旨及範圍）至一樓住出院服務中心申請。
＊英文版因需打字故需時2～3天。
＊因意外死亡者，本院無法開立死亡證明書，請檢具本院之乙種證明書向派出所報案，以通報司法相驗。
乙種診斷書中文版，費用：每份120元，加開每份50元。
英文版，費用：每份300元。
申請相關事宜：一般：請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至一樓住出院服務中心加蓋關防印章。
住院中： 請病人或家屬向病室所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至一樓住出院服務中心付費並加蓋關防印章。
＊若已出院請參照門（急）診病人之辦法。
訴訟用
2. 各類證明文書之申請– 臺北榮民總醫院桃園分院
... 文書之申請. 臺北榮民總醫院桃園分院各類病歷資料證明文件申請費用表 ... 公勞農保失能證明, 400元. 13.公勞農保傷病 ... 精神鑑定費用, 15,000元. 25.輔具評估 ...各類證明文書之申請首頁就醫資訊各類證明文書之申請回前頁各類證明文書之申請臺北榮民總醫院桃園分院各類病歷資料證明文件申請費用表名稱應攜文件費用(元)備註1.病歷複製基本費書病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書200元2.影印病歷5/張無職業榮民第1張免費，每張以5元計算。
(上限1,000元整)3.中文病歷摘要650元4.放射片複製(光碟)200元5.疑似家暴、性侵事件驗傷診斷書病人本人、法定代理人(病人為未成年人)：身份證及足以證明雙方關係之證件300元6.無職業勞民診斷證明書第二份病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書台50/張無職業榮民第1張免費7.一般診斷證明書100/張一般民眾及有職業榮民8.英文診斷證明書200/張9.英文體檢證明書200/張10.兵役診斷證明書400元11.甲種診斷證明書1,000元12.公勞農保失能證明400元13.公勞農保傷病證明100元14.出生診斷書20/張15.死亡證明書直系血親本人及足以證明雙方關係之證件100/份3份以內不收費，第4份起每一份100元16.醫療費用明細證明身份證100元17.體檢基本費(含掛號費)40018.體檢證明書/收據補發身份證20元19.重大傷病申請書100元無職業榮民免費20.外籍勞工看護工申請書1,000元21.健保義肢申請書100元22.國民年金保證身心障礙表100元23.大陸同胞來台探病表200元24.精神鑑定費用15,000元25.輔具評估報告書身份證500元26.聽覺捐傷輔具評估表身份證100元※附註：本院自費項目表，提供民眾就醫資訊，如有任何欵問，可至本院收費處詢問。
就醫資訊
(上限1,000元整)3.中文病歷摘要650元4.放射片複製(光碟)200元5.疑似家暴、性侵事件驗傷診斷書病人本人、法定代理人(病人為未成年人)：身份證及足以證明雙方關係之證件300元6.無職業勞民診斷證明書第二份病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書台50/張無職業榮民第1張免費7.一般診斷證明書100/張一般民眾及有職業榮民8.英文診斷證明書200/張9.英文體檢證明書200/張10.兵役診斷證明書400元11.甲種診斷證明書1,000元12.公勞農保失能證明400元13.公勞農保傷病證明100元14.出生診斷書20/張15.死亡證明書直系血親本人及足以證明雙方關係之證件100/份3份以內不收費，第4份起每一份100元16.醫療費用明細證明身份證100元17.體檢基本費(含掛號費)40018.體檢證明書/收據補發身份證20元19.重大傷病申請書100元無職業榮民免費20.外籍勞工看護工申請書1,000元21.健保義肢申請書100元22.國民年金保證身心障礙表100元23.大陸同胞來台探病表200元24.精神鑑定費用15,000元25.輔具評估報告書身份證500元26.聽覺捐傷輔具評估表身份證100元※附註：本院自費項目表，提供民眾就醫資訊，如有任何欵問，可至本院收費處詢問。
就醫資訊
3. 申請外籍看護工到宅評估服務
... 暨失能診斷證明書」，必須帶著患者前往醫院接受評估「巴氏量表」，因申請者皆多為失能且無行動能力者，本市為提供更優質服務，提供外籍看護工到宅鑑定開 ...跳到主要內容區塊search請輸入關鍵字搜尋進階搜尋分享分享至Facebook[另開新視窗]分享至Plurk[另開新視窗]分享至twitter[另開新視窗]分享至line[另開新視窗]分享至email[另開新視窗]疫情專區市民服務線上服務申請案件市民福利特殊照護長照2.0服務文宣出版品臺北市立聯合醫院中興院區附設中興住宿長照機構機關業務機關介紹業務資訊資訊公告公文公開專區政府資訊公開專業人員區醫護管理資訊食品藥物化粧品護理機構資訊心血管糖尿病醫事認證醫療衛生法規衛生企劃目醫政目食品、藥政及化粧品目防疫及營業衛生目衛生保健目主題專區美容醫學疾病防治癌症防治健康促進婦幼優生助您好孕新移民照護志願服務專區兒童及青少年保健菸害防制專區台北通-健康服務成人保健食品藥物化粧品檢驗服務悠活臺北．健康雲食品資訊公開食品安全新聞稿食品業者主動通報專區豬肉原料原產地及散裝食品標示專區網路外送平台專區臺北市食品安全自治條例公告餐飲衛生管理分級評核專區夜市食安微笑標章專區臺北食品安全宣導衛生講習及廚師辦理單位專區及食安相關法規食品業者一級品管專區非洲豬瘟資訊專區食在安心專區外燴報備系統長照2.0服務區市民版專業人員新冠肺炎疫苗徵才專區上方連結網站導覽English健康服務找小衛常見問答單一陳情雙語詞彙台北通回首頁下方連結本站使用正體字隱私權及資訊安全政策政府網站資料開放宣告位置與交通聯絡方式:::上方連結網站導覽English健康服務找小衛常見問答單一陳情雙語詞彙台北通回首頁字級小中大臺北市政府衛生局疫情專區市民服務線上服務申請案件市民福利特殊照護長照2.0服務文宣出版品臺北市立聯合醫院中興院區附設中興住宿長照機構機關業務機關介紹業務資訊資訊公告公文公開專區政府資訊公開專業人員區醫護管理資訊食品藥物化粧品護理機構資訊心血管糖尿病醫事認證醫療衛生法規衛生企劃目醫政目食品、藥政及化粧品目防疫及營業衛生目衛生保健目主題專區美容醫學疾病防治癌症防治健康促進婦幼優生助您好孕新移民照護志願服務專區兒童及青少年保健菸害防制專區台北通-健康服務成人保健食品藥物化粧品檢驗服務悠活臺北．健康雲食品資訊公開食品安全新聞稿食品業者主動通報專區豬肉原料原產地及散裝食品標示專區網路外送平台專區臺北市食品安全自治條例公告餐飲衛生管理分級評核專區夜市食安微笑標章專區臺北食品安全宣導衛生講習及廚師辦理單位專區及食安相關法規食品業者一級品管專區非洲豬瘟資訊專區食在安心專區外燴報備系統長照2.0服務區市民版專業人員新冠肺炎疫苗徵才專區search請輸入關鍵字搜尋進階搜尋分享分享至Facebook[另開新視窗]分享至Plurk[另開新視窗]分享至twitter[另開新視窗]分享至line[另開新視窗]分享至email[另開新視窗]首頁長照2.0服務區市民版如何申請外籍看護工如何申請外籍看護工網頁功能列印內容[另開新視窗]注音:::申請外籍看護工到宅評估服務目的：依據衛生福利部規範長期臥床無法行動者欲申請外籍看護工時，需至醫院開立「疾病暨失能診斷證明書」，必須帶著患者前往醫院接受評估「巴氏量表」，因申請者皆多為失能且無行動能力者，本市為提供更優質服務，提供外籍看護工到宅鑑定開立疾病暨失能診斷證明書之服務。
申請對象：1.實際居住在臺北市且符合下列條件之1者：(1)全癱無法自行下床者(出示、檢附診斷證明書)。
(2)需24小時使用呼吸器或維生設備者(出示、檢附診斷證明書)。
(3)植物人(出示、檢附診斷證明書)。
(4)領有極重度身心障礙手冊者。
2.檢具近3個月~6個月就醫紀錄、給藥證明、病歷摘要等資料申請文件：1.申辦醫事人員到府評估服務申請表。
2.看護者與申請人之身分證正反面影本。
3.應檢附下列資料之一：由專科醫師開立詳述病況之診斷證明書。
專科醫師開立與上述標準相關之就診、入院或出院摘要。
極重度身心障礙手冊。
醫療機構到宅評估收費標準依據本局106年3月14日公告「臺北市西醫診所收費標準表」暨110年6月4日臺北市政府公報第103期公告「診所辦理到宅專業評估(開立巴氏量表)收費標準」辦理。
諮詢專線：1999(外縣市請撥02-27208889)轉1869服務時間:周一至周五上午8:30~12:30；下午13:30~17:30相關檔案到宅專業評估申請表pdf(196.19KB)到宅專業評估流程圖pdf(453.60KB)此頁資訊有幫助嗎?滿意度調查此頁資訊有幫助嗎?滿意度調查
申請對象：1.實際居住在臺北市且符合下列條件之1者：(1)全癱無法自行下床者(出示、檢附診斷證明書)。
(2)需24小時使用呼吸器或維生設備者(出示、檢附診斷證明書)。
(3)植物人(出示、檢附診斷證明書)。
(4)領有極重度身心障礙手冊者。
2.檢具近3個月~6個月就醫紀錄、給藥證明、病歷摘要等資料申請文件：1.申辦醫事人員到府評估服務申請表。
2.看護者與申請人之身分證正反面影本。
3.應檢附下列資料之一：由專科醫師開立詳述病況之診斷證明書。
專科醫師開立與上述標準相關之就診、入院或出院摘要。
極重度身心障礙手冊。
醫療機構到宅評估收費標準依據本局106年3月14日公告「臺北市西醫診所收費標準表」暨110年6月4日臺北市政府公報第103期公告「診所辦理到宅專業評估(開立巴氏量表)收費標準」辦理。
諮詢專線：1999(外縣市請撥02-27208889)轉1869服務時間:周一至周五上午8:30~12:30；下午13:30~17:30相關檔案到宅專業評估申請表pdf(196.19KB)到宅專業評估流程圖pdf(453.60KB)此頁資訊有幫助嗎?滿意度調查此頁資訊有幫助嗎?滿意度調查
4. 文件申請
收費標準; 資料流程費用; 一般申請; 住院申請; 病歷影印; 新制ICF身心障礙手冊申請 ... 傷害證明書/家庭暴力診斷書, 500元, 就醫證明書, 50元, 勞工保險失能證明書 ... 勞工保險失能鑑定500元, 勞工保險失能重新鑑定500元, 重大傷病診斷證明 200元.ErrorErrorThispagecan'tbedisplayed.Contactsupportforadditionalinformation.TheincidentIDis:N/A.Unreachableserver.
5. 就醫服務
各項證明文件費用及申請注意事項種類費用申請人應備證件申請流程出生證明(中文版)每份50元本人或受委託人1.身份證正本。
2.戶口名簿(配偶欄未登記完整時)。
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明出生證明(英文版)每份500元1.父母身份證正本或戶口名簿。
2.父母親及小孩護照。
死亡證明(中文版)每份100元配偶直系親屬或關係人1.直系親屬身份證正本。
2.戶口名簿正本或除戶謄本。
3.英文版應備護照。
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明死亡證明(英文版)每份500元甲種診斷書(訴訟用)每份800元本人身份證正本掛原看診醫師→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明傷病診斷書每份150元本人受委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身證正本。
3.請自備空白診斷書傷殘(失能)診斷書每份500元本人1.身份證正本。
2.請自備空白診斷書。
來診證明每份50元本人受委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身證正本。
身障鑑定免費本人1.患者戶籍所在地之鄉鎮市區公所領取「身心障礙申請表」。
2.身份證。
掛號→醫師鑑定→醫事人員鑑定→蓋關防→本院轉寄衛生局外籍看護工診斷書每份800元本人1.被看護者身份證件。
2.被看數者近三個月內2吋照片一張。
掛原看診醫師→醫師評估是否符合申辦條件後開立→第二評估員評估→蓋關防→診斷書由醫院轉寄長期照顧管理中心一般診斷書(中文版)每份150元(第二份起每份50元)本人或委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身份證正本(兒童請持戶口名簿)。
掛號→醫師開立→繳費→領取一般診斷書(英文版)每份500元收據副本每份50元掛號櫃台繳費→領取註：1.申請人必須為本人或其配偶、直系親屬或法定代理人。
2.申請時須出示病人身分證本和代理申請身分證正本，以及病患委託同意書(無身分證之幼童須出示戶口名簿)。
3.直系親屬指：父母、配偶、子女。
104.08.06修申請病歷複本一、申請病歷複本方式（一）就醫期間向看診醫師提出申請：1、門診、急診：就醫時，向醫護人員申請。
2、住院病人：請向病房護理站申請。
（二）離院後申請：1、請至門診大樓批價櫃台（於主治醫師門診時間受理，向醫師說明申請用途）。
（三）申請時間：（國定假日不提供服務）1、週一～週五：上午8:00～晚上8:002、週六：上午8:00～12:00二、作業時間（一）申請複製病歷需1～3天為原則。
（如遇假日則順延）（二）申請中文病摘需7天三、申請資格（一）本人：應備有照片之身分證明文件（雙證件）。
（二）代理人：應備雙方身分證（雙證件）（未滿14歲者備戶口名簿）及委託書。
（三）若病人已死亡者，僅可由直系親屬提出申請，申請人應檢具身分證明文件及病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）供查驗、影印留存。
（四）家暴、性侵案件相關病歷及精神科病歷因涉特殊性及隱私性，限本人或其法定代理人申請。
若法定代理人為加害人，非基於被代理人之利益，不得申請。
（五）保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，為未取得病人之委託。
四、收費標準（一）病歷複製基本費200元，影印每頁5元；如於住院、急診時申請或經由掛號看診申請，免收取病歷複製基本費。
（二）複製影像光碟，單項檢查（X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡...等）複製收費每項200元；2項檢查複製收費400元；3項檢查以上（含3項）複製收費500元（三）中文病歷摘要每份費用800元。
＊病歷摘要及資料複本申請委託書下載＊保險公司專用授權調查病歷資料申請同意書下載
2.戶口名簿(配偶欄未登記完整時)。
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明出生證明(英文版)每份500元1.父母身份證正本或戶口名簿。
2.父母親及小孩護照。
死亡證明(中文版)每份100元配偶直系親屬或關係人1.直系親屬身份證正本。
2.戶口名簿正本或除戶謄本。
3.英文版應備護照。
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明死亡證明(英文版)每份500元甲種診斷書(訴訟用)每份800元本人身份證正本掛原看診醫師→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明傷病診斷書每份150元本人受委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身證正本。
3.請自備空白診斷書傷殘(失能)診斷書每份500元本人1.身份證正本。
2.請自備空白診斷書。
來診證明每份50元本人受委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身證正本。
身障鑑定免費本人1.患者戶籍所在地之鄉鎮市區公所領取「身心障礙申請表」。
2.身份證。
掛號→醫師鑑定→醫事人員鑑定→蓋關防→本院轉寄衛生局外籍看護工診斷書每份800元本人1.被看護者身份證件。
2.被看數者近三個月內2吋照片一張。
掛原看診醫師→醫師評估是否符合申辦條件後開立→第二評估員評估→蓋關防→診斷書由醫院轉寄長期照顧管理中心一般診斷書(中文版)每份150元(第二份起每份50元)本人或委託人1.本人→身份證正本。
2.受委託人→委託書及雙方身份證正本(兒童請持戶口名簿)。
掛號→醫師開立→繳費→領取一般診斷書(英文版)每份500元收據副本每份50元掛號櫃台繳費→領取註：1.申請人必須為本人或其配偶、直系親屬或法定代理人。
2.申請時須出示病人身分證本和代理申請身分證正本，以及病患委託同意書(無身分證之幼童須出示戶口名簿)。
3.直系親屬指：父母、配偶、子女。
104.08.06修申請病歷複本一、申請病歷複本方式（一）就醫期間向看診醫師提出申請：1、門診、急診：就醫時，向醫護人員申請。
2、住院病人：請向病房護理站申請。
（二）離院後申請：1、請至門診大樓批價櫃台（於主治醫師門診時間受理，向醫師說明申請用途）。
（三）申請時間：（國定假日不提供服務）1、週一～週五：上午8:00～晚上8:002、週六：上午8:00～12:00二、作業時間（一）申請複製病歷需1～3天為原則。
（如遇假日則順延）（二）申請中文病摘需7天三、申請資格（一）本人：應備有照片之身分證明文件（雙證件）。
（二）代理人：應備雙方身分證（雙證件）（未滿14歲者備戶口名簿）及委託書。
（三）若病人已死亡者，僅可由直系親屬提出申請，申請人應檢具身分證明文件及病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）供查驗、影印留存。
（四）家暴、性侵案件相關病歷及精神科病歷因涉特殊性及隱私性，限本人或其法定代理人申請。
若法定代理人為加害人，非基於被代理人之利益，不得申請。
（五）保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，為未取得病人之委託。
四、收費標準（一）病歷複製基本費200元，影印每頁5元；如於住院、急診時申請或經由掛號看診申請，免收取病歷複製基本費。
（二）複製影像光碟，單項檢查（X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡...等）複製收費每項200元；2項檢查複製收費400元；3項檢查以上（含3項）複製收費500元（三）中文病歷摘要每份費用800元。
＊病歷摘要及資料複本申請委託書下載＊保險公司專用授權調查病歷資料申請同意書下載
6. 病症暨失能診斷證明書開立流程
因應勞委會規定，失智症病人需有(1)智能鑑定報告(2)及至少一位神經內科或精神科醫師評估。
醫師評估符合，協助開立病症暨失能診斷證明書及巴氏量表。
至掛號 ...聯新國際醫院首頁｜民眾｜專業人士｜聯新國際醫療集團｜院內網站｜網站地圖集團版圖門診時間網路掛號醫療團隊就醫指南顧客專區健康園地教學研究認識我們門診服務我該看哪一科門診流程各類證明書及收據申請、補發病歷資料暨X光影像申請重大傷病辦理病症暨失能診斷證明書急診服務急診服務範圍急診特色急診流程各類衛教單張住院服務住院須知住出院流程出院準備服務病房介紹病房資訊護病比檢查流程轉診服務醫療諮詢服務常見問題收費公告專區樓層配置交通位置醫療服務車交通路線及地理位置圖免費市民公車諮詢專線安寧共同照護服務預立醫療照護諮商服務預立醫療照護諮商服務預立醫療照護諮商諮商流程如何啟動預立醫療決定預立醫療決定書格式下載如何預約預立醫療諮商門診病症暨失能診斷證明書開立流程首頁/就醫指南/門診服務【病症暨失能診斷證明書開立流程】限本院複診病人，且病人需親自到診，以利醫師評估。
向原主治醫師提出申請「病症暨失能診斷證明書」開立之需求。
由原主治醫師進行第一階段評估，若符合，將於於門診填寫「外籍看護工開立申請單」。
事後將由專員聯繫欲申請之病人或家屬，並協助預約掛號至第二位專科醫師門診，進行第二階段評估。
因應勞委會規定，失智症病人需有(1)智能鑑定報告(2)及至少一位神經內科或精神科醫師評估。
醫師評估符合，協助開立病症暨失能診斷證明書及巴氏量表。
至掛號繳費櫃檯繳費。
本院將協助郵寄病症暨失能診斷證明書、巴氏量表至被看護人現居地之縣市政府。
【開立病症暨失能診斷證明書應備證件】請攜帶病人及此次申請家屬、雙方身分證正本(以便核對確認傳遞單上所有資料。
病人健保IC卡、2吋彩色照片一張(近三個月內)。
【病症暨失能診斷證明書郵寄後流程及可利用資料】申請流程:醫院(約7天工作天，診斷書以雙掛號郵寄)->縣政府長照中心->勞工委員會職業訓練局(約15-20天工作天)醫院於7天後郵寄至被看護人現居地之縣市政府，建議三週(不含例假日)後，您可利用下列管道查詢進度：(1)桃園縣政府長照中心(03)337-9995(2)勞工委員會職業訓練局(02)85902567(3)勞動力發展署：http://www.wda.gov.tw/index.jsp【外籍看護工到宅服務申辦流程】申請窗口：各縣市長期照顧管理中心申請條件：(1)全癱無法自行下床(2)需24小時使用呼吸器或維生設備(3)植物人申辦流程：衛生局長期照護科→長期照顧管理中心→長照中心專員到宅初評→函文醫院→醫師到宅洽詢單位：聯新國際醫院社會工作課洽詢電話：03-4941234轉8114~8119聯絡我們｜常見問題｜使用說明｜版權說明｜google地圖｜交通位置｜人才招募｜採購專區桃園市平鎮區廣泰路77號 電話:+886-3-494-1234 傳真：+886-3-4914000 Copyright©LandseedInternationalHospital2015AllRightsReserved.建議使用GoogleChrome或IE11以上版本
醫師評估符合，協助開立病症暨失能診斷證明書及巴氏量表。
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向原主治醫師提出申請「病症暨失能診斷證明書」開立之需求。
由原主治醫師進行第一階段評估，若符合，將於於門診填寫「外籍看護工開立申請單」。
事後將由專員聯繫欲申請之病人或家屬，並協助預約掛號至第二位專科醫師門診，進行第二階段評估。
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醫師評估符合，協助開立病症暨失能診斷證明書及巴氏量表。
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病人健保IC卡、2吋彩色照片一張(近三個月內)。
【病症暨失能診斷證明書郵寄後流程及可利用資料】申請流程:醫院(約7天工作天，診斷書以雙掛號郵寄)->縣政府長照中心->勞工委員會職業訓練局(約15-20天工作天)醫院於7天後郵寄至被看護人現居地之縣市政府，建議三週(不含例假日)後，您可利用下列管道查詢進度：(1)桃園縣政府長照中心(03)337-9995(2)勞工委員會職業訓練局(02)85902567(3)勞動力發展署：http://www.wda.gov.tw/index.jsp【外籍看護工到宅服務申辦流程】申請窗口：各縣市長期照顧管理中心申請條件：(1)全癱無法自行下床(2)需24小時使用呼吸器或維生設備(3)植物人申辦流程：衛生局長期照護科→長期照顧管理中心→長照中心專員到宅初評→函文醫院→醫師到宅洽詢單位：聯新國際醫院社會工作課洽詢電話：03-4941234轉8114~8119聯絡我們｜常見問題｜使用說明｜版權說明｜google地圖｜交通位置｜人才招募｜採購專區桃園市平鎮區廣泰路77號 電話:+886-3-494-1234 傳真：+886-3-4914000 Copyright©LandseedInternationalHospital2015AllRightsReserved.建議使用GoogleChrome或IE11以上版本