突然生成」的就不能用「海外突發疾病醫療險」理賠，再加上「剖腹生產」是否為「 ...孕婦赴美剖腹產！保險可不一定買單發文日期20190311分享首頁保險文章所有文章保險即時新聞5512新聞編輯室所有文章最近幾年，不少孕媽咪都會遠渡重洋到美國，剖腹生下擁有雙重國籍的美國寶寶，孕婦們為了減少支出成本，出發前都會投保「旅平險」，回國後同時向「全民健保」申請給付，網路上也有部落格推出理賠教戰守則，號稱光是理賠金就可以打平支出，若是多家投保甚至還可以倒賺。

免成本生美寶？海外醫療理賠爭議多金融消費評議中心這幾年受理不少相關的保險爭議案，案例都是懷孕30多週赴美旅遊，發現「胎位不正」、「前置胎盤」，當地醫生建議緊急剖腹產；接著回國申請理賠「旅平險」及其附約的醫療保險金，評議中心針對這樣的例子都給予「拒絕」，主要理由必須是以出國前的「產檢病歷」及「疾病潛伏」等因果關係來認定，並不是「身體不適、美國醫生診斷」就一定可以獲得理賠。

旅平險vs.醫療險！國內外理賠大不同小結一下「醫療險」、「旅平險」兩者的理賠爭議！評議中心委員表示，如果在國內發生上述狀況，在「醫療險」中是屬於除外中的除外規定，是可以獲得理賠的。

但是「旅平險」的海外突發疾病醫療險，則是不會給予理賠。

什麼是「旅平險」海外突發疾病？為什麼不理賠？這裡特別解釋「旅平險」中的海外突發疾病醫療險，是屬於需要即時治療，才能避免損及身體健康的疾病。

「突發疾病」就是指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或診所診療始能避免損及身體健康之疾病，且於本附加條款生效前180日以內，未曾接受診療者。

胎位不正、前置胎盤！為何不算突發？綜合這幾年申訴的案件來看，保戶在生產前的兩個月，已有胎位不正的狀況，但是無法判定生產時是否已轉為頭位。

另外，前置胎盤的部分，依臨床實務來看，只要有固定產檢，而且產檢超音波有確實檢查，大多會紀錄在歷次檢查當中。

而且，就算是突發的事件，病患也應該出現產前出血的危急狀況，但保戶並沒有這樣的情形。

註：一般醫療實務及文獻，孕婦懷孕28週以前為臀位；32-36週以後大多是頭位，「胎位不正」一般均為生產時的診斷。

「預先計畫」拒賠！孕婦投訴評議中心評議中心委員表示，保險公司主張保戶懷胎八月赴美剖腹產是「預先計畫」，非突發狀況而拒賠。

然而，保戶投訴到金融評議中心，並主張在美國同意剖腹產，是因為當地醫生檢查出有「突發」胎位不正、前置胎盤，但是這狀況依照文獻資料，大多非屬「突發疾病」的範圍內。

評議中心委員們最後也是認定「非採行必要的手術」為由，支持保險公司可以依保單條款拒賠。

屬個案判斷！評議中心籲：勿被誤導綜合以上的案例來看，即使胎位不正等屬於保單可以理賠的範圍內，但因多非「突然生成」的就不能用「海外突發疾病醫療險」理賠，再加上「剖腹生產」是否為「必要手術」，評議中心專家也是採取醫界多數看法為認定依據，並非靠醫師單方說法就採信並理賠。

金融消費評議中心委員們也強調，每一個案件都是經過與會人士就個案判斷，其認定結果不能一概適用任何案件，都須視每個案情細節加以研判，勿被有心人士誤導。

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