加入會員購買授權與點數列印時間：110/07/0303:34《》保險契約有關殘廢之認定，並無依勞工保險標準之約定，故人體之下肢膝、髖關節正常生理活動角度如何，應以衛生主管機關之衛生署規定為準2016-12-16裁判字號：105年保險上易字第3號案由摘要：給付保險金裁判日期：民國105年12月06日資料來源：司法院相關法條：保險法第54、65條（100.06.29）要　　旨：身心障礙等級肢體障礙類別，係為判定個案身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活；而勞工保險局失能給付標準則為判定個案喪失部分或全部工作能力之依據，兩者制定立意並不相同。

而保險契約有關殘廢之認定，並無依勞工保險之標準之約定，故人體之下肢膝、髖關節正常生理活動角度如何，應以衛生主管機關之衛生署規定為準。

（裁判要旨內容由法源資訊整理）臺灣高等法院臺中分院民事判決105年度保險上易字第3號上訴人新光產物保險股份有限公司法定代理人吳昕紘訴訟代理人吳光陸律師複代理人蔡孟儒律師被上訴人羅東全訴訟代理人彭界堤上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年12月2日臺灣臺中地方法院103年度保險字第53號第一審判決提起上訴，本院於105年11月15日言詞辯論終結，判決如下：主文原判決廢棄。

被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

事實及理由一、被上訴人主張：（一）被上訴人前於民國99年間，向上訴人投保保單號碼0099AZPG0000000號之個人責任保險附加傷害保險（下稱系爭保險）。

被上訴人於100年11月3日發生交通事故（下稱系爭交通事故），造成右側骨幹陳舊性骨折、右股骨、右膝關節慢性骨髓炎之嚴重傷害，據臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、彰濱秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）所開立之診斷證明書內載明被上訴人之右髖關節活動範圍受限為80度、右膝關節活動範圍受限為65度。

系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭保險契約附表）條款說明「顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者」，而依勞動部勞工保險局（下稱勞保局）對於身體膝、股關節（即髖關節）之正常活動範圍，分別為165度及145度，有「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」為據，依該表所示，人體髖、膝關節正常活動範圍亦分別為155至165度、135至145度，是被上訴人右下肢活動受限已超過生理活動範圍二分之一以上，應已符合系爭保險契約附表所列第8級9-4-11項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者。

」之規定。

被上訴人乃於102年5月31日向上訴人提出給付第8級殘廢理賠之申請，復於103年9月15日發函要求上訴人理賠，詎遭上訴人以未達殘廢條件等語，拒絕理賠。

（二）衛生福利部（下稱衛福部）公告之「身心障礙等級肢體障礙類別」，係內政部公告之符合殘障手術等級以發給社會福利津貼補助判定之標準表，與本件醫療殘廢等級之判斷標準不同，不能援用。

且系爭保險契約條款，並無約定適用衛福部公告之「身心障礙等級肢體障礙類別」，故應依保險法第54條規定，為有利於被保險人即被上訴人之解釋，而應以「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」為理賠標準。

（三）被上訴人因系爭車禍受傷持續治療，104年6月10日經中國醫藥大學附設醫院確定其症狀，而秀傳醫院103年9月29日才確定症狀固定，因此保險金請求權之時效，應在症狀固定後開始起算2年，並未罹於時效。

上訴人於102年5月31日收受被上訴人請求給付保險金之文件通知，應於102年6月15日前給付保險金，卻拒絕給付，爰依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金60萬元，及自102年6月16日起自清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。

二、上訴人則以：（一）被上訴人於100年11月3日發生系爭交通事故後，歷經行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）、中國醫藥大學附設醫院、臺中榮總、林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）、國軍臺中總醫院等醫院治療，於長庚醫院診療時，又發生傷口感染、右側股骨骨折不癒合術後併發感染及復發等問題。

且依國軍臺中總醫院就診病歷，被上訴人有老年期骨質疏鬆症，足見被上訴人所主張之殘廢，應與手術遭感染及骨質疏鬆症有關，與系爭交通事故無因果關係。

（二）被上訴人是否已達喪失生理運動範圍二分之一以上，應參照一般醫療常規，即應適用被上訴人於99年間投保時之行政院衛生署（現改制為衛福部）97年7月l日公告之「身心障礙等級肢體障礙類別」，此