保險公司都還是可能會賠，不至特別去刁難才是！ 非自願剖腹產可以理賠的東西: 住院費：剖腹產 ...關閉廣告阿包部落：保險專欄跳到主文社會保險、商業保險、政府政策、一般諮詢、保險規畫部落格全站分類：財經政論相簿部落格留言名片Apr29Wed202000:01剖腹產理賠的爭議、什麼項目可以理賠關於剖腹產會不會理賠大家可以參照我另外一篇文章＂生小孩保險能理賠嗎?＂本篇主要是要稍微提供一些在辦理賠時碰到的一些狀況或是關於什麼能賠什麼不能賠的經驗  剖腹產的理賠爭議:剖腹產來說，我最常碰到的爭議點有兩個 1、前胎剖腹有些媽媽在第一次剖腹產後，若後續還有在生產，幾乎都是以剖腹產的方式進行避免因前胎剖腹所疑留下來的身體狀況影響到本胎的順利與否所以醫生通常都會建議在有剖腹產後的生產都用剖腹產來完成但是若後續的理賠理由是"前胎剖腹"的話，就可能產生一些爭議 因為醫療險的剖腹產理賠不包含"前胎剖腹"的這個條件我們可以看看，通常保單裡寫的條款醫療行為必要之剖腹產，且符合下列情況1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2小時胎頭仍無下降2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者，b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。

c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。

4.胎位不正5.多胞胎6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。

 c.胎盤早期剝離。

 d.早期破水超過24小時合併感染現象。

e.母體心肺疾病：(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明(款實際的條款請參閱自己所買的保單條款中"除外條款"所示) 所以我們可以發現，上述是沒有"前胎剖腹"的理賠條件的 這邊會有新舊保單的兩類問題#舊保單(剖腹產前就投保的)有部分保險公司會因為是老客戶而選擇"融通理賠"融通理賠並不是一個正規的理賠方式，而是保險公司可能認為這個理賠事故雖然有爭議，但是願意融通理賠給客戶它不會是常態性的理賠模式當然也會有部分保險公司依據"條款規定"而拒絕理賠的，也是大有人在 #新保單(剖腹產後才投保的保單)只要理由是"前胎剖腹"的話，新頭保的保單幾乎都是拒絕理賠坐收融通理賠的機會微乎其微！ 但撇除＂前胎剖腹＂的理由若符合條款所示的條件還是可以理賠的譬如產程遲滯、胎位不正等等理由即使已經有前胎剖腹的經驗後，保險公司還是會理賠的  ２、投保前即有懷孕某鄭小姐，在108年1月時投保了醫療保險雖然投保前並沒有做任何產檢，自己也並沒有發現懷孕但是鄭小姐卻在108年的6月就申請的非自願性剖腹的理賠不過保險公司卻以投保時已懷孕為由拒絕理賠鄭小姐不服，後續上評議中心申訴。

最終的結果是保險公司給予慰問金，但無法全額理賠 這個案件的最大的問題在於生產的時間太短了！一般懷孕期間大約是３８周（２６６天)左右鄭小姐的投保至懷孕288大約只有180天，換算周數大約是26周由於時間過短，保險公司就推定保戶在投保時就已經懷孕 這類爭議來說，通常只要不是太過牽強的話其實都還是有機會的至於什麼叫做不要太牽強我沒辦法給一個準確的時間但我自己主觀定論是，一個月的緩衝拉就是雖已有身孕(不知道的狀況下)一個月內投保通常後續真的發生理賠保險公司都還是可能會賠，不至特別去刁難才是！   非自願剖腹產可以理賠的東西:住院費：剖腹產後的住院休養病房費。

坐月子的不會賠手術費：若醫院有收手術費的話，保險會賠醫療耗材：大方向是賠必要的消耗材料或是藥物，譬如防沾黏、疼痛控制、消炎針、紗布棉花、拋棄式手術包等等都可以。

但非必要的項目就較有爭議，譬如除疤凝膠、除疤貼片、束腹帶等等膳食費：剖腹產後的住院期間使用的餐點會賠，但通常會算在病房費限額中（就是跟病房費共用） 一般在理賠的時候是