汽(機)車險理賠申請

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(勿關閉頁面與重新整理，交易可能造成失敗、重覆)車險申報Step1/3※姓名※行動電話電子信箱※姓名※行動電話※車牌號碼※姓名※身份證字號/居留證號※行動電話※出生(年)請選擇民國110年民國109年民國108年民國107年民國106年民國105年民國104年民國103年民國102年民國101年民國100年民國99年民國98年民國97年民國96年民國95年民國94年民國93年民國92年民國91年民國90年民國89年民國88年民國87年民國86年民國85年民國84年民國83年民國82年民國81年民國80年民國79年民國78年民國77年民國76年民國75年民國74年民國73年民國72年民國71年民國70年民國69年民國68年民國67年民國66年民國65年民國64年民國63年民國62年民國61年民國60年民國59年民國58年民國57年民國56年民國55年民國54年民國53年民國52年民國51年民國50年民國49年民國48年民國47年民國46年民國45年民國44年民國43年民國42年民國41年民國40年民國39年民國38年民國37年民國36年民國35年民國34年民國33年民國32年民國31年民國30年民國29年民國28年民國27年民國26年民國25年民國24年民國23年民國22年民國21年民國20年※出生(月)請選擇※出生(日)請選擇※與被保險人關係請選擇本人配偶直系親屬兄弟姊妹血親親屬姻親朋友負責人負責人家屬受雇者租用被保險車輛其他(請說明)※婚姻請選擇已婚未婚※其他描述(與被保險人關係)※縣市請選擇台北市桃園市新北市基隆市苗栗縣新竹市新竹縣雲林縣彰化縣南投縣台中市嘉義市嘉義縣宜蘭縣台南市高雄市屏東縣花蓮縣台東縣金門縣連江縣澎湖縣※鄉鎮請選擇※通訊地址

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