為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱 | 保險理賠
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我了解關閉首頁金融理財保險規劃為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱文/聯合新聞網 2018-08-14瀏覽數137,850+醫療險理賠爭議最多，保戶一定要備齊證件，減少保險公司拒賠的藉口。
分享分享複製連結國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。
但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。
1.意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外不止是「意料之外」？ 圖／第一金人壽總經理林元輝說，意外傷害保險中所定義的「意外」，必須同時符合「非由疾病引起、突發事件及外力造成」三大條件，而不是「意料之外的事故」就算。
第一金人壽提供一聽到意外險，很多人會認為，一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。
但意外險定義的意外，真的只有「意料之外」嗎？第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的意外，必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。
林元輝說，保險理賠有所謂的「主力近因原則」。
他舉例，小王開車時突然急性心肌梗塞發作，車子撞上護欄，小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血，送醫後不治。
這個案例雖看似車禍意外身亡，但小王是因為急性心肌梗塞發作，才高速撞上護欄，即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病，而不是意外。
林元輝說，若小王投保意外險，由於事故發生原因是心肌梗塞發作，就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，依據契約內容，恐無法獲得意外險的身故理賠金。
2.「副本」非影本彩色影印也沒用圖／金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受「副本」理賠多年。
但副本不是影本，卻有民眾自行彩色影印正本來申請理賠。
壽險業提供實支實付醫療險，提供民眾可拿醫療收據，在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。
金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受副本理賠多年。
也就是說，民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險，若日後再向B、C公司，買第2、3張實支實付醫療險時，須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單；B、C公司若接受民眾投保，日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。
林元輝說，實支實付險理賠，要看醫療收據，但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。
若有醫療收據副本需求，可一併向醫院申請；其實醫療收據正、副本幾乎沒差，唯一的差別是，醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。
實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。
由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。
理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。
3.連續兩次住院有「14天條款」理賠額度要合併計算住院醫療費用保險單示範條款第9條規定，「被保險人在契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起併發症，在出院後14日內在同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。
前面這段話用白話說，就是「兩次住院，若間隔不到14天，採同一次住院計算，兩次住院的理賠額度也要合併計算」。
林元輝舉例，小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。
小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。
小陳出院後，因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。
雖然小陳總醫療費用是12萬元，但小陳在10天內因為同一疾病重複住院，須合併計算理賠額度，最多只能賠10萬元。
壽險業者說，早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」，是若不到90天內重複住院，就視為同一次住院。
後來與全民健保規範同步，放寬為14天。
主要是防堵有心人士短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，浪費醫療和保險資源。
4.癌症治療「住院」待多久會賠？有爭議圖／自2014年5月起銷售的日額醫療險，金管會已允許壽險業者可設計，不再提供「日間留院和在急診室待滿6小
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我了解關閉首頁金融理財保險規劃為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱文/聯合新聞網 2018-08-14瀏覽數137,850+醫療險理賠爭議最多，保戶一定要備齊證件，減少保險公司拒賠的藉口。
分享分享複製連結國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。
但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。
1.意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外不止是「意料之外」？ 圖／第一金人壽總經理林元輝說，意外傷害保險中所定義的「意外」，必須同時符合「非由疾病引起、突發事件及外力造成」三大條件，而不是「意料之外的事故」就算。
第一金人壽提供一聽到意外險，很多人會認為，一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。
但意外險定義的意外，真的只有「意料之外」嗎？第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的意外，必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。
林元輝說，保險理賠有所謂的「主力近因原則」。
他舉例，小王開車時突然急性心肌梗塞發作，車子撞上護欄，小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血，送醫後不治。
這個案例雖看似車禍意外身亡，但小王是因為急性心肌梗塞發作，才高速撞上護欄，即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病，而不是意外。
林元輝說，若小王投保意外險，由於事故發生原因是心肌梗塞發作，就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，依據契約內容，恐無法獲得意外險的身故理賠金。
2.「副本」非影本彩色影印也沒用圖／金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受「副本」理賠多年。
但副本不是影本，卻有民眾自行彩色影印正本來申請理賠。
壽險業提供實支實付醫療險，提供民眾可拿醫療收據，在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。
金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受副本理賠多年。
也就是說，民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險，若日後再向B、C公司，買第2、3張實支實付醫療險時，須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單；B、C公司若接受民眾投保，日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。
林元輝說，實支實付險理賠，要看醫療收據，但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。
若有醫療收據副本需求，可一併向醫院申請；其實醫療收據正、副本幾乎沒差，唯一的差別是，醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。
實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。
由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。
理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。
3.連續兩次住院有「14天條款」理賠額度要合併計算住院醫療費用保險單示範條款第9條規定，「被保險人在契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起併發症，在出院後14日內在同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。
前面這段話用白話說，就是「兩次住院，若間隔不到14天，採同一次住院計算，兩次住院的理賠額度也要合併計算」。
林元輝舉例，小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。
小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。
小陳出院後，因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。
雖然小陳總醫療費用是12萬元，但小陳在10天內因為同一疾病重複住院，須合併計算理賠額度，最多只能賠10萬元。
壽險業者說，早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」，是若不到90天內重複住院，就視為同一次住院。
後來與全民健保規範同步，放寬為14天。
主要是防堵有心人士短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，浪費醫療和保險資源。
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