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我了解關閉首頁金融理財保險規劃為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱文/聯合新聞網   2018-08-14瀏覽數137,850+醫療險理賠爭議最多，保戶一定要備齊證件，減少保險公司拒賠的藉口。

分享分享複製連結國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。

但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。

1.意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外不止是「意料之外」？ 圖／第一金人壽總經理林元輝說，意外傷害保險中所定義的「意外」，必須同時符合「非由疾病引起、突發事件及外力造成」三大條件，而不是「意料之外的事故」就算。

第一金人壽提供一聽到意外險，很多人會認為，一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。

但意外險定義的意外，真的只有「意料之外」嗎？第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的意外，必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。

林元輝說，保險理賠有所謂的「主力近因原則」。

他舉例，小王開車時突然急性心肌梗塞發作，車子撞上護欄，小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血，送醫後不治。

這個案例雖看似車禍意外身亡，但小王是因為急性心肌梗塞發作，才高速撞上護欄，即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病，而不是意外。

林元輝說，若小王投保意外險，由於事故發生原因是心肌梗塞發作，就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，依據契約內容，恐無法獲得意外險的身故理賠金。

2.「副本」非影本彩色影印也沒用圖／金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受「副本」理賠多年。

但副本不是影本，卻有民眾自行彩色影印正本來申請理賠。

壽險業提供實支實付醫療險，提供民眾可拿醫療收據，在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。

金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受副本理賠多年。

也就是說，民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險，若日後再向B、C公司，買第2、3張實支實付醫療險時，須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單；B、C公司若接受民眾投保，日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。

林元輝說，實支實付險理賠，要看醫療收據，但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。

若有醫療收據副本需求，可一併向醫院申請；其實醫療收據正、副本幾乎沒差，唯一的差別是，醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。

實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。

由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。

理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。

3.連續兩次住院有「14天條款」理賠額度要合併計算住院醫療費用保險單示範條款第9條規定，「被保險人在契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起併發症，在出院後14日內在同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。

前面這段話用白話說，就是「兩次住院，若間隔不到14天，採同一次住院計算，兩次住院的理賠額度也要合併計算」。

林元輝舉例，小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。

小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。

小陳出院後，因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。

雖然小陳總醫療費用是12萬元，但小陳在10天內因為同一疾病重複住院，須合併計算理賠額度，最多只能賠10萬元。

壽險業者說，早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」，是若不到90天內重複住院，就視為同一次住院。

後來與全民健保規範同步，放寬為14天。

主要是防堵有心人士短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，浪費醫療和保險資源。

4.癌症治療「住院」待多久會賠？有爭議圖／自2014年5月起銷售的日額醫療險，金管會已允許壽險業者可設計，不再提供「日間留院和在急診室待滿6小

Jumptonavigation我要發問EN服務總覽 保險商品保險商品熱門商品防癌定期健康險愛要及實終身醫療險新一生醫事360定期醫療險+意外險新全力醫付一年期保障保障輕鬆配保障型保險商品醫療險意外險癌症險手術險牙齒險失能扶助險壽險重大疾病險其他通路商品銀行經代專區基金專區異業合作服務總覽服務總覽精選服務表單下載保單服務Q&A保單繳款保單借款更多服務常見問題保戶加值服務保單借款保單變更投保人須知/條款下載投保人須知及要保書填寫說明審閱期商品條款其它商品條款理賠服務理賠服務理賠申請流程理賠申請應備文件理賠申請進度查詢理賠服務Q&A關於康健關於康健公司簡介康健人壽品牌介紹企業社會責任健康品牌品牌廣告360°康健指數好在康健會員平台最新消息新聞中心影音康健訊息公告加入康健工作機會薪資福利學習發展實習機會康健人壽首頁保障規劃網路投保健康樂活保戶專區我要發問EN✖保險商品服務總覽理賠服務關於康健康健人壽首頁保障規劃網路投保健康樂活保戶專區我要發問EN✖保險產品總覽熱門商品保障型保險商品投資型保險商品保障需求分析服務總覽常見問題登入保戶專區保戶加值服務理賠申請流程說明保單變更保單繳款保單借款表單下載投保人須知/條款下載客戶故事服務達人關於康健關於康健人壽品牌廣告最新消息企業社會責任人才招募電話行銷領導品牌360°康健指數壓力與醫療支出調查康健人壽APP瀏覽更多資訊公開法令公告法律免責聲明隱私權聲明金融友善服務專區網站導覽AboutCignaTaiwanServiceCenter中文X您在這裡首頁▶常見問題▶理賠服務Q&A理賠服務Q&ASearchthissite康健人壽了解當事故發生，需要請領保險理賠時，保戶需要的是更便利、彈性及有效率的理賠服務。

以下是與保險理賠申請相關的常見問題，希望能在第一時間提供必要資訊，協助你快速完成理賠申請。

若我在康健有多張保單，申請理賠時要填幾份申請書？相同事故僅需填一份申請書即可，本公司會一併處理，故不需要重覆填寫。

保險金申請書上的保單號碼若不知道，該如何填寫?若不確定保單號碼可以不用填寫，只要確認被保險人身份證字號填寫無誤，本公司理賠部會一併確認您的保障內容。

保險金申請書及同意查詢暨授權聲明書除簽名外還需蓋章嗎？保險金申請書只要簽名即可；考量部份醫院需要求有被保險人簽名及蓋章，故請於同意查詢暨授權聲明書之表格簽名並蓋章。

申請保險理賠時效？事故發生後多久要提出理賠申請？保單上有寫事故十天內要通知貴公司，是否超過十天後就不能申請？依照保險法規定，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，亦即事故發生後兩年之內皆可提出理賠申請。

但基於理賠迅速處理及查核作業，建議於事故發生後儘快提出即可，並非限於10天內一定要申請寄出理賠申請文件後，保險理賠金多久會下來？如果您的文件齊全，又毋需向醫院或其它單位瞭解您的事故情形，我們會在收到您的申請文件後約3-7天內完成您理賠申請的審核程序。

如果需向醫院或其它單位了解您的事故情形，大約需要經過四到六星期時間。

但若本公司於您文件備齊後處理時間超過十五天，依照保險法規定，會於理賠給付時依年利率10%單利加計遲延利息申請理賠時診斷書可否用影印本？可否用傳真申請？診斷書要正本，若是影印本需加蓋醫院正式關防。

另理賠申請文件需正本留存於本公司備查，故無法用傳真申請。

保險金申請書上求診醫院/診所該如何填寫？請依照您該次疾病或意外事故之就醫順序依序填寫清楚，如先至診所就醫即先填寫該診所名稱，接下來再填寫醫院名稱。

申請書上有塗改之處，是否要再蓋章？請被保險人於塗改處簽名即可亦可用蓋章代替。

保險金申請書若被保險人不方便填寫，可否代為填寫?可以，但需要簽名的地方仍須請被保險人本人親自簽名；若無法親簽，則請被保險人蓋印章或手印(惟需2人以上見證人簽章)。

何謂意外事故證明？若我只是自己在家中發生，要檢附什麼事故證明？指具有公信力之機關所出具之證明，如：警察局（派出所）之交通意外事故證明、司法機關之裁判文書或職業災害證明等。

若您沒有相關的意外事故證明，則請您於申請書勾選意外事故原因或將您的事故情形簡單描述，讓本公司可以了解您發生事故的狀況即可。

理賠完成後，你們公司會通知我嗎/電話通知我嗎？當理賠完成審核後，本公司理賠部會有簡訊及書面信函通知您理賠的審核結果。

在國外發生事故，如何申請理賠？其程序與應備文件與一般理賠申請相同，惟應注意下列三點：需額外檢附護照基本資料及當次出入境章頁面影本或來回登機證影本）外國文書(非英文