「再次入院」是醫療險理賠上限的重要計算規則，例如前次出院後未滿14天就再次入院，前後住院視為同一次住院的理賠額度內。

那麼，保戶要是再次入院時不申請 ...聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Search首頁編輯室簡介關於我們我要問問題保險專書Goodins好險在這裡聊健康談保險保險規劃保險規劃長照險12問保險新知社保與社福保險小秘書健康險理賠醫療理賠失能理賠癌症理賠15問諮詢服務Q&A癌友保單公益諮詢Home保險小秘書住院理賠已超限，可以先不辦理賠，避開再次入院的限制條款嗎？保險小秘書保險新知醫療保險ShareonFacebookTweetonTwitterPhoto：123RF「再次入院」是醫療險理賠上限的重要計算規則，例如前次出院後未滿14天就再次入院，前後住院視為同一次住院的理賠額度內。

那麼，保戶要是再次入院時不申請理賠，等到過了14天後再重行入院來避開保單限制，可行嗎？對於危急重症仰賴較長期住院，或像癌症治療住院頻率較密集的保戶來說，醫療險設下的14天內「視為同一次住院」的規則，可能造成日額保險金、住院醫療費用、手術醫療費用額度達到理賠上限的窘境。

關於同一次住院規則，可先回顧閱讀→住院次數計算有兩種，保障功能大不同。

 只要不申請理賠就不算再次入院？姑且先不管是不是在同一家醫院轉出再轉入，當同一個疾病或傷害，或同一個疾病、傷害引起的併發症，前次住院出院後14天內再入住醫院，不向保險公司申請理賠，是否可以主張不是屬於保單所約定的「再次入院」？茲舉一個評議案例為例：保戶小強(代稱)因頸椎椎間盤突出疾病陸續在三家醫院住院治療，保單有規定「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」，同一次住院日額理賠上限為90天。

 保戶主張「再次申請住院理賠」才算小強認為「再次入院」是指「再次申請住院理賠」，於是當前次住院理賠已達理賠日數上限後，出院後14天再次入院時，他便不提出理賠申請。

待過了14天的限制，便再辦理入院，以獲得重新歸零計算住院日數的權利。

如此做了兩次，第一次保險公司賠了，第二次經保險公司調查病歷知悉，拒為理賠，並要求索回第一次誤賠的保險金。

小強向評議中心主張，保單沒有說清楚什麼是「再次入院」，應依保險法第54條第2項作有利於被保險人的解釋，正解為「再次申請住院理賠」，始能保障有長期住院需求的保戶權益。

 評議理由認定為「再次實際入院」評議中心的意見卻不這麼認為，判定「再次入院」指的是「再次實際住院」。

因為條款內約定的「住院」，意義既為有住院必要，且「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」，而不是「正式辦理住院理賠申請手續並確實接受住院理賠」，那麼「再次住院」自難解釋為「再次申請住院理賠」。

至於小強說的保險法第54條第2項，做有利於被保險人解釋為原則，得先探求契約當事人的真意作目的解釋，當有疑義時，才有有利被保險人解釋的餘地。

反觀保單契約內既已經有住院給付日數90日上限的約定，目的即在限制同一次住院理賠的申請。

而且保單對理賠給付的限制，反映在保費精算基礎上，也就是說保障限制越多，保戶可以較低的保費，換取對價衡平的保障。

所以不論按字義解釋、目的解釋或體系解釋，小強為自己辯解的主張，沒有道理(案源：101評字第86號)。

 87年前有保單限制需間隔90天因此，像小強這樣有長期住院需求，保單住院天數理賠上限卻只有90天的保戶，想用不理賠來避開「再次入院」限制，就會遇到保險公司以「再次實際住院」來對抗。

至於民國87年前保單，不少將出、入院間隔設為90天以上，才不算同一次住院，持有此類保單保戶迫於無奈，也是採用出院後90天內再次入院不申請理賠的方式避開條款限制，理賠爭議持續發生，此問題留待專文再討論。

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