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1. 家屬死亡給付
(1)喪葬津貼及遺屬津貼﹝本人死亡給付﹞申請書。
(2)現金給付收據。
﹝同一順位受益人有二人以上時，應共同具領；如尚有未具名之 ...死亡給付本人死亡給付 家屬死亡給付壹、本人死亡給付 一、請領資格： (1)被保險人死亡，其遺屬或負責埋葬者得請領喪葬津貼。
(2)被保險人死亡，遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姐妹者得請領遺屬津貼。
(3)前項所稱父母、子女係指生身父母、養父母、婚生子女﹝包括依民法規定視為婚生子女者﹞，或已依法收養並辦妥戶籍登記滿六個月之養子女而言。
被他人收為養子女者，不得請領生身父母之遺屬津貼。
(4)受領遺屬津貼之順序如下： ﹝1﹞配偶及子女。
﹝2﹞父母。
﹝3﹞祖父母。
﹝4﹞專受被保險人生前扶養之孫子女。
﹝5﹞專受被保險人生前扶養之兄弟、姐妹。
(5)被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療﹝職災﹞給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利。
被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，仍得請領死亡給付。
其非因病癒而經本局自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者亦同。
(6)自八十七年四月三十日函示之日起，勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內，因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定請領殘廢或死亡給付。
二、給付標準： (1)被保險人死亡，按其死亡當月起前六個月(含事故當月)平均月投保薪資發給五個月喪葬津貼。
(2)被保險人因普通傷病死亡，按其死亡當月起前六個月(含事故當月)平均月投保薪資發給遺屬津貼，其給付標準如下： ﹝1﹞參加保險年資合計未滿一年者發給十個月。
﹝2﹞參加保險年資合計滿一年而未滿二年者，發給二十個月。
﹝3﹞參加保險年資合計已滿二年者，發給三十個月。
(3)被保險人因職業傷害或職業病死亡者，不論其保險年資，一律發給四十個月遺屬津貼。
(4)被保險人死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，在未領取該項給付前死亡，又無勞保條例所規定之受益人者，由負責埋葬者請領十個月喪葬津貼，其殘廢給付或老年給付不予給付。
(5)自八十七年三月九日起，勞保被保險人死亡時，無勞工保險條例第六十五條所定之遺屬者，得按被保險人平均月投保薪資給與負責埋葬者，十個月喪葬津貼。
三、請領手續： 請領被保險人本人死亡給付喪葬津貼及遺屬津貼應提具下列書據證件(均應蓋妥印章)： (1)喪葬津貼及遺屬津貼﹝本人死亡給付﹞申請書。
(2)現金給付收據。
﹝同一順位受益人有二人以上時，應共同具領；如尚有未具名之其他受益人時，由具領之受益人負責分與之。
受益人如係未成年者，給付收據及前款之給付申請書，應由法定代理人(監護人)簽名蓋章﹞。
(3)死亡診斷書或檢察官相驗屍體證明書，死亡宣告者為判決書。
(4)死者載有死亡日期之全戶戶籍謄本，受益人為養子女時，並需載有收養及登記日期﹝受益人不同戶應同時提具各戶籍謄本﹞。
本局為簡化給付申請手續，方便被保險人領取給付，茲將原給付申請書、現金給付收據，簡併為單一表格---“勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書”---是以被保險人自即日起若使用新表格得免附現金給付收據。
因上、下班或公出途中發生事故，申請職災死亡給付者，請另填具『上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書』。
四、注意事項： (1)領取本人死亡給付之請求權,自得請領之日起,因二年間不行使而消滅。
(2)申請死亡給付應檢附戶籍謄本正本，非戶口名簿。
(3)所稱專受扶養之孫子女及兄弟姐妹，指其本人無謀生能力且不能維持生活，專賴被保險人生前扶養者。
(4)喪葬津貼及遺屬津貼，不得以同一事故而重複請領。
(5)被保險人死亡日期，死亡診斷書或檢察官相驗屍體證明書和戶籍謄本之記載如果不相符合，應洽請出具單位更正一致。
(6)被保險人死亡，如果沒有本條例所規定之受益人，不發遺屬津貼。
但其喪葬津貼，得由負責殮葬者檢具證明文件
(2)現金給付收據。
﹝同一順位受益人有二人以上時，應共同具領；如尚有未具名之 ...死亡給付本人死亡給付 家屬死亡給付壹、本人死亡給付 一、請領資格： (1)被保險人死亡，其遺屬或負責埋葬者得請領喪葬津貼。
(2)被保險人死亡，遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姐妹者得請領遺屬津貼。
(3)前項所稱父母、子女係指生身父母、養父母、婚生子女﹝包括依民法規定視為婚生子女者﹞，或已依法收養並辦妥戶籍登記滿六個月之養子女而言。
被他人收為養子女者，不得請領生身父母之遺屬津貼。
(4)受領遺屬津貼之順序如下： ﹝1﹞配偶及子女。
﹝2﹞父母。
﹝3﹞祖父母。
﹝4﹞專受被保險人生前扶養之孫子女。
﹝5﹞專受被保險人生前扶養之兄弟、姐妹。
(5)被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療﹝職災﹞給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利。
被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，仍得請領死亡給付。
其非因病癒而經本局自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者亦同。
(6)自八十七年四月三十日函示之日起，勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內，因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定請領殘廢或死亡給付。
二、給付標準： (1)被保險人死亡，按其死亡當月起前六個月(含事故當月)平均月投保薪資發給五個月喪葬津貼。
(2)被保險人因普通傷病死亡，按其死亡當月起前六個月(含事故當月)平均月投保薪資發給遺屬津貼，其給付標準如下： ﹝1﹞參加保險年資合計未滿一年者發給十個月。
﹝2﹞參加保險年資合計滿一年而未滿二年者，發給二十個月。
﹝3﹞參加保險年資合計已滿二年者，發給三十個月。
(3)被保險人因職業傷害或職業病死亡者，不論其保險年資，一律發給四十個月遺屬津貼。
(4)被保險人死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，在未領取該項給付前死亡，又無勞保條例所規定之受益人者，由負責埋葬者請領十個月喪葬津貼，其殘廢給付或老年給付不予給付。
(5)自八十七年三月九日起，勞保被保險人死亡時，無勞工保險條例第六十五條所定之遺屬者，得按被保險人平均月投保薪資給與負責埋葬者，十個月喪葬津貼。
三、請領手續： 請領被保險人本人死亡給付喪葬津貼及遺屬津貼應提具下列書據證件(均應蓋妥印章)： (1)喪葬津貼及遺屬津貼﹝本人死亡給付﹞申請書。
(2)現金給付收據。
﹝同一順位受益人有二人以上時，應共同具領；如尚有未具名之其他受益人時，由具領之受益人負責分與之。
受益人如係未成年者，給付收據及前款之給付申請書，應由法定代理人(監護人)簽名蓋章﹞。
(3)死亡診斷書或檢察官相驗屍體證明書，死亡宣告者為判決書。
(4)死者載有死亡日期之全戶戶籍謄本，受益人為養子女時，並需載有收養及登記日期﹝受益人不同戶應同時提具各戶籍謄本﹞。
本局為簡化給付申請手續，方便被保險人領取給付，茲將原給付申請書、現金給付收據，簡併為單一表格---“勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書”---是以被保險人自即日起若使用新表格得免附現金給付收據。
因上、下班或公出途中發生事故，申請職災死亡給付者，請另填具『上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書』。
四、注意事項： (1)領取本人死亡給付之請求權,自得請領之日起,因二年間不行使而消滅。
(2)申請死亡給付應檢附戶籍謄本正本，非戶口名簿。
(3)所稱專受扶養之孫子女及兄弟姐妹，指其本人無謀生能力且不能維持生活，專賴被保險人生前扶養者。
(4)喪葬津貼及遺屬津貼，不得以同一事故而重複請領。
(5)被保險人死亡日期，死亡診斷書或檢察官相驗屍體證明書和戶籍謄本之記載如果不相符合，應洽請出具單位更正一致。
(6)被保險人死亡，如果沒有本條例所規定之受益人，不發遺屬津貼。
但其喪葬津貼，得由負責殮葬者檢具證明文件
2. 家屬死亡給付申請書
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3. 家屬死亡給付申請書｜法律百科Legispedia
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為他的父母、配偶或子女死亡，要向勞保局申請家屬死亡給付，請領喪葬津貼時， ...家屬死亡給付申請書‧勞動‧工作／勞工保險‧1 0刊登：2020-05-20‧最後更新：2020-05-20簡述誰會需要這個範本呢？有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）[1]，因為他的父母、配偶或子女死亡，要向勞保局申請家屬死亡給付，請領喪葬津貼時[2]，要填這份申請書。
如果是勞工本人死亡，支出喪葬費的人或勞工的遺屬要申請喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金[3]，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。
範本的來源家屬死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《家屬死亡給付申請書》。
下載Word檔(.docx)請點我，PDF檔(.pdf)請點我。
下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。
勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。
」 勞工保險條例第62條：「被保險人之父母、配偶或子女死亡時，依左列規定，請領喪葬津貼：一、被保險人之父母、配偶死亡時，按其平均月投保薪資，發給三個月。
二、被保險人之子女年滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給二個半月。
三、被保險人之子女未滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給一個半月。
」 勞工保險條例第63條：「I被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。
II前項遺屬請領遺屬年金給付之條件如下：一、配偶符合第五十四條之二第一項第一款或第二款規定者。
二、子女符合第五十四條之二第一項第三款規定者。
三、父母、祖父母年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級者。
四、孫子女符合第五十四條之二第一項第三款第一目至第三目規定情形之一者。
五、兄弟、姊妹符合下列條件之一：（一）有第五十四條之二第一項第三款第一目或第二目規定情形。
（二）年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
III第一項被保險人於本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領遺屬津貼，不受前項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。
」作者及網站無償分享法律知識，範本與範本解說僅供使用者參考，請詳細閱讀內容，並依個人情況調整。
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如果是勞工本人死亡，支出喪葬費的人或勞工的遺屬要申請喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金[3]，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。
範本的來源家屬死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《家屬死亡給付申請書》。
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勞工保險條例第6條：「I年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。
五、受僱從事漁業生產之勞動者。
六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。
七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。
II前項規定，於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。
III前二項所稱勞工，包括在職外國籍員工。
」 勞工保險條例第62條：「被保險人之父母、配偶或子女死亡時，依左列規定，請領喪葬津貼：一、被保險人之父母、配偶死亡時，按其平均月投保薪資，發給三個月。
二、被保險人之子女年滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給二個半月。
三、被保險人之子女未滿十二歲死亡時，按其平均月投保薪資，發給一個半月。
」 勞工保險條例第63條：「I被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。
II前項遺屬請領遺屬年金給付之條件如下：一、配偶符合第五十四條之二第一項第一款或第二款規定者。
二、子女符合第五十四條之二第一項第三款規定者。
三、父母、祖父母年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級者。
四、孫子女符合第五十四條之二第一項第三款第一目至第三目規定情形之一者。
五、兄弟、姊妹符合下列條件之一：（一）有第五十四條之二第一項第三款第一目或第二目規定情形。
（二）年滿五十五歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
III第一項被保險人於本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領遺屬津貼，不受前項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。
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