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二、告知義務：  依保險法第64條之規定：「要保人對於本公司之書面詢問應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少本公司對於危險之估計者，本公司得解除契約；其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

」三、貴客戶對於本保險契約之權利行使、變更、解除及終止之方式及限制  說明：保險標的/被保險人如發生保險契約承保範圍內之事故時，要保人、被保險人或受益人應依保險法相關法令及保險契約條款之約定與程序通知本公司或向本公司請求保險金。

  （一）權利之行使    由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。

有下列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：    1.要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人即本公司知情之日起算。

    2.危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。

    3.要保人或

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如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少本公司對於危險之估計者，本公司得依保險法第六十四條規定解除本契約，保險事故發生後亦同。

一、過去兩年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？1.高血壓症（指收縮壓１４０ｍｍHg舒張壓９０ｍｍHg以上）、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤2.腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症3.癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒症、血友病4.糖尿病5.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症6.視網膜出血或剝離、視神經病變否是二、目前身體機能是否有下列障害：1.失明2.是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下3.聾4.曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上5.啞6.咀嚼、吞嚥或言語機能障害7.四肢（含手指、足趾）缺損或畸形否是三、是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明?否是四、是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？1.實支實付型傷害醫療保險否是2.實支實付型醫療保險否是五、最近三個月是否有新投保其他商業型人壽保險或傷害保險(旅平險除外)？否是確認送出回上一步要保人資料│*為必填欄位*身分證字號*姓名*出生日期*聯絡地址台北市請選擇鄉鎮市區郵遞區號:111聯絡電話-*行動電話*e-mail*與被保險人關係夫妻*是否需要電子保單是否i若選擇電子保單將不寄送紙本保單*請問被保險人目前是否受有監護宣告是否i如被保險人被監護的話表示有[監護宣告](很抱歉,您的告知事項未符合網路投保規範,請洽本公司各服務據點或致電0800-895-988。

)被保險人│*為必填欄位*身分證字號*姓名*出生日期*聯絡地址台北市請選擇鄉鎮市區郵遞區號:111聯絡電話-*行動電話*e-mail身故受益人順位比例與被保險人關係夫妻受益人姓名順位 增加受益人與被保險人關係夫妻受益人姓名順位 增加受益人移除受益人與被保險人關係夫妻受益人姓名順位 增加受益人移除受益人與被保險人關係夫妻受益人姓名順位 移除受益人下一步回上一步被保險人財務告知事項配合相關法令規範，本公司需瞭解並評估您的保險需求及適合度，故請填寫以下資料。

一、您本次投保目的及保險需求為？保障房屋貸款退休規劃子女教育經費二、目前家中主要經濟來源者為？本人配偶父母子女三、您的財務狀況為(新台幣)？個人工作年收入100 家庭年收入100 個人資產100 (包含動產與不動產)四、你的身分類別為？本國籍外國籍五、過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上？否是六、要保人或被保險人是否是現任(或曾任)國內外政府或國際組織之重要政治職務人士(如：中央或地方民意代表、公務機關首長)？否是七、您購買保險商品時，是否關心及了解保障內容及給付項目？否是八、您的保費來源？請選擇薪資股票或基金房租或利息舊保單解約貸款或保單借款非舊保單解約、貸款或保單借款確認送出確認投保資料要保人資料身分證字號A123456456姓名王大大出生日期1999/01/01聯絡地址郵遞區號:111台北市中正區中正路2段123號5樓聯絡電話 - 行動電話[email protected]與被保險人關係父子是否需要電子保單是被保險人資料身分證字號A123456456姓名王大同出生日期1999/01/01聯絡地址郵遞區號:111台北市中正區中正路2段123號5樓聯絡電話 - 行動電話[email protected]職業類別食品批發業xxx行業別食品批發業xxx工作內容貨車司機xxx服務單位食品批發運輸部xxx保險期間民國105年10月01日午夜12時起至民國106年10月01日午夜12時止xxx身故受益人與被保險人關係夫妻受益人姓名陳XX順位/比例1/50% 與被保險人關係夫妻受益人姓名陳XX順位/比例1/50% 與

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