4. 受委託人應持本人身分證正本、委託人身分證正本(影本)、委託書(請下載禾馨醫療就醫相. 關證明申請委託書)至住院櫃台申辦。 勞工傷病、失能診斷書：每份500 ...

若出院時未申請，日後補開立診斷書時須再掛門診，由原就醫科別之主治醫師開具證明。 3. ... 受委託人應持本人身分證正本，委託人身分證正本及委託書申辦。 2 ... 請於到期前一個月，掛門診請醫師開立重大傷病診斷書，本院可網路代辦申請。

[勞工保險傷病診斷書]或[勞農保失能殘廢診斷書],攜帶身分證到醫院掛號該科門診並請. 醫師填寫,批價完持以蓋章 ... 有證明文件都必須是正本,才能被採用. Q: Can I use​ ...

(2) 委託他人申請:請攜帶病患本人及委託人之身分證(或戶口名簿)正本及印章並填妥 ... 勞工傷病診斷書, 本人, 身份證, 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 ...

病人之法定代理人申請，須法定代理人之身分證正本及證明法定代理權之證件正本​。 （如病人之身分證或 ... 三、各種診斷書之開立均向醫師提出申請後，由醫師開立，至用印處用印。 用印時間及地點如下： ... 農勞保傷病診斷書. 費用：每份120元 ...

勞工保險傷病給付申請書（勾選職業傷害）暨給付收據（印章、本人存摺封面影本） · 傷病診斷書正本。 · 『工作證明』(應詳實核覆：無一定雇主、客戶或委託工作之人 ...

勞工保險傷病診斷書（請領傷病給付用）. (1). 患者姓名. (2). 身 分 證. 統一編號. (3). 出生日期. 民國年月日. (4). 診斷名稱、傷病部位及症狀. （含疾病分類代碼）. (5).

本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。 註：​一、本診斷書 ... 三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療. 期間及次數）， ... 明文件正本代替）. 職業傷害.

勞工保險傷病診斷書. （請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、​出院日期之證明文件正本代替）. (1). 患者姓名. (2). 身. 分. 證. 統一編號. (3).