我有三個問題想請教因為小弟保的是溫心住院日額保險的附約裡面條約寫有手術就有一萬五的理賠1.我一開始進醫院的急診縫合二十幾針到底算 ...批踢踢實業坊›看板Insurance關於我們聯絡資訊返回看板作者max310206(瘋)看板Insurance標題[理賠]國泰理賠--縫合手術時間MonApr818:42:282013小弟前些日子出車禍有些問題想請教各位先進車禍當天小弟就進醫院,左臉嚴重撕裂傷當天在急診室左臉就縫了二十幾針但縫合完當天那急診醫生超急就想讓我出院我就問醫生有幫我照頭部x光嗎?!結果他才想到要照......照完之後發現頭沒怎樣,但我縫合完的左臉裡面都是沙子髒汙,跟我家人討論之後醫生說隔天要幫我轉整形外科動手術清髒汙再重新縫合一次之後,在開立診斷書時我還特地跟醫生說我要請保險理賠,還詢問第二天的清創縫合手術是否就算手術!醫生還斬釘結鐵跟我說這就是手術!結果問題來拉,到了國泰的理賠部,因為開立診斷書的醫生是整型外科醫生開的他沒有把我車禍當天縫合二十幾針寫進診斷書,只寫了以下手術:o月o日做傷口縫合手術結果國泰理賠主管的某位侯小姐就開始跳針說這只是皮膚的表面縫合不算手術巴拉巴拉的還說要發公文請醫院確認....至少要一個月...曠日廢時我還詢問她說如果我再去詢問醫生能否再次開立診斷書將我當天縫合的二十幾針加進去能否快點領到理賠,結果換來無止境的跳針...我有三個問題想請教因為小弟保的是溫心住院日額保險的附約裡面條約寫有手術就有一萬五的理賠1.我一開始進醫院的急診縫合二十幾針到底算手術還算緊急處置???2.如上述狀況.第二天縫合手術的部份到底算不算手術?手術的認定到底是醫生說了算還是理賠員說了算阿....因為那小姐一直跳針到我很怒,講的好像我在故意詐騙理賠金讓我忍不住去伸訴她....3.保險公司遇到理賠都如此嗎?!,我家庭保國泰繳了快二十年的保險第一次申請理賠就遇到這種情況讓我對這公司很失望阿....有版友提出疑問當時我是有住院四天!而住院部份的理賠金已給付是沒問題的所以我就沒有敘述出來而我的保險是十五年前的儲蓄險所加保的附約條款裡是有一個普通手術保險金10000特定""30000普通手術休養金5000特定""10000所以普通手術是可以請領15000以上!--※發信站:批踢踢實業坊(ptt.cc)◆From:111.255.21.87※編輯:max310206來自:111.255.21.87(04/0818:44)推HENRY7392:很正常阿保險公司都這樣遇到理賠就一直藉口04/0818:52→HENRY7392:收保費一個嘴臉理賠就一堆鳥毛不懂保險的人就是吃虧04/0818:53→HENRY7392:建議你找一個懂得保你看一下保單內容的理賠04/0818:53→HENRY7392:如果該賠而不賠就直接存證信函告他們公司吧04/0818:54→hank0624:你的臉一定很痛....04/0819:26→tw00383279:印象中溫心好像沒有門診手術，沒住院的話有點危險04/0819:36→tw00383279:可能賠的跟你預算中的有段差距04/0819:36→tbcscottie3:我有點好奇是這家奇怪的醫院該不會是三總吧....04/0821:29推ihakkanet:先看保單我爸的溫心沒有門怎手術的樣子04/0821:42→dti:溫心沒有新溫心才有門診手術04/0822:41→max310206:我剛剛是翻保單才問的,有手術給付我才會跟他盧這個阿...04/0823:47→max310206:醫院奇怪?!我是不了解..小弟第一次住院開刀...是成大!04/0823:47→hank0624:怕的是醫生認定的手術跟保險公司對於保單條款上手術04/0823:49→hank0624:定義認知上的差異我保單上的手術給付有分普通和嚴重的區別所以我認為我的手術應該算普通的部份!?那時我是直接衝去國泰的理賠部跟那主管盧她就巴拉巴拉跟我說手術要看啥衛生署有寫出來的手術才有算!然後我就很機八的說那是那幾項手術妳印出來給我看阿!?她馬上就變臉說那很多叫我自己去看,我就回嗆我是客戶我還要自己去看那我幹麻要保妳們公司的保險??她就開始跳針....→lesapaches:很簡單你遇到國泰的不意外科科04/0823:56→max310206:結果好像沒人為我解答...到底縫二十幾針算不算手術...04/0900:27→max310206:因為今天小弟回成大回診看車禍撞傷的腳問骨科醫生04/0900:28→max310206:他說一般有縫合就算手術!所以如此算我第一天的縫合04/0900:29→max310206:也應該算是手術了?!請有相關經驗的幫忙解答~感恩!04/0900:29※編輯:max310206來自:111.255.21.87(04/0900:39)※編輯:max310206來自:111.255.21.87(04/0900:40)→beriaura:不單單只是是不是手術這樣的問題而已04/0906:30→beriaura:問題還有另一點->門診04/0906:30→beriaura:且並非只要縫合就是手術了...04/0906:30推summerparis:1溫心的手術理賠關鍵：注院時（條款載明）04/0908:48→summerparis:2手術不是醫生跟保險公司説了算，依健保局説了算04/0908:49→summerparis:當然很多醫療險有載明部份處置列入手術保險金04/0908:50→beriaura:希望國泰不會搞了一圈說這沒住院不賠04/0908:50→beriaura:這樣根本算是搞人了@@~04/0908:50推summerparis:溫心第11條被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病04/0909:20→summerparis:或蒙受意外傷害事故，於醫院住院期間接受手術時，04/0909:20→summerparis:本公司按下列規定之一給付「手術保險金」。

04/0909:20→beriaura:我知道條款只賠住院，但現在理賠人員都說要確認是否手術04/0909:45→beriaura:來決定是否理賠時，搞了一圈又換成是非住院拒賠04/0909:46→beriaura:那會更讓人無法釋懷啊@@~04/0909:46推summerparis:也是！讓客戶忙了一圈之後説因為其它原因所以不賠。

04/0910:10推kim777:說真的~溫心只有賠住院日額~你手術部份不到理賠等級04/0911:09→kim777:建議若你有加平安附約~可以申請單據跟實支理賠~至少不花錢04/0911:10※編輯:max310206來自:111.255.30.140(04/0912:39)推summerparis:找可以理賠的原因：看收據列在什麼項目之中。

04/0917:45→summerparis:48022c48023c48024c是臉部縫合的代號04/0917:47→summerparis:列在全民健康保險支幾辦法第二部第二章第六節04/0917:48→summerparis:所以若依照健保它是處置，若依照條款它不是特定手術04/0917:49→summerparis:因此對於條款上沒有特別規範手術是否參照健保，這點是04/0917:52→summerparis:你可以爭取看看的，但若公司説參照健保，那就要找其它04/0917:54→summerparis:可以推定它是手術（若你是車禍別忘記強制險理賠）04/0917:55→max310206:感謝樓上,有版友建議從診斷書去改手術名稱...04/0922:19→max310206:怎麼領個保險金還要玩文字遊戲才領的到理賠呢...04/0922:20→beriaura:須注意改手術名稱的問題04/1000:22→patchen:保險條款本來就比較硬理賠也比較不會有爭議04/1015:01→patchen:不過早期投保的醫療險現在的醫院醫療處理方式有差04/1015:01→patchen:即使不在理賠的範圍內有時保險公司也會依個案處理04/1015:01→patchen:斟酌給予慰問給付你可以再等等看04/1015:02推dought:簡單一點的方法..看收據醫院跟健保局申報的健保點數04/1022:31→dought:有"手術費"這項就表示醫院所做的是手術行為，符合健保支付04/1022:32→dought:標準的第二部第二章第七節手術篇項目，反之就不是04/1022:33→dought:有申報到手術費比較好去跟保險公司爭取手術這一塊，如果是04/1022:35→dought:處置費就要看各家公司怎麼去認定了04/1022:35