實支實付的「手術費」條款解析 | 外科手術費用
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費? 「手術麻醉費」算不 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜,就讓大仁用「淺談」的方式,幫助您提供合適的建議!想輕鬆搞懂保險,真的就這麼簡單!部落格全站分類:醫療保健相簿部落格留言名片 您好,這裡是淺談保險觀念,我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約,請由以下資訊聯絡【電子信箱】: [email protected]:28【實支實付的「手術費」條款解析】實支實付的「手術費」是什麼?大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明,建議先看過那篇再往下繼續。
會有這個爭議,是因為實支實付條款僅提到「手術費」,卻沒有針對手術費去做「定義」。
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費?「手術麻醉費」算不算手術費?「注射技術費」算不算手術費?大仁這篇就是要來談這個問題。
(語音簡介)「手術費」的範圍條款並沒有明確定義「手術費」的範圍,僅提到「手術費」三個字。
然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費,而這些費用是否應該算在「手術費」上頭?這點大仁先從實務理賠的做法談起,再以評議中心面對此爭議解釋來說明。
實務理賠作法目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請,通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。
也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。
(詳情請見:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】)然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下,就會產生兩種可能的解釋。
第一:手術費僅限於「手術費用」。
第二:手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。
以上這兩種解釋都是有可能的。
大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款!》在面對這種解釋上有兩種可能,而且對大多數人都適用的前提下,應該採取對被保險人有利的解釋。
所以如果單純從條款解釋來看,應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。
所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式,是有爭議的。
評議中心相關案例從條款本身解釋完,大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。
【102年評字第475號】【103年評字第001587號】依據「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定:各特約醫院實施手術,可申報「手術費」及「手術一般材料費」,而需用及特殊治療材料者,則依第八部特殊材料相關規定申報。
由前述審查通則之規定可知,醫療院所實施手術治療時,本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」,特定情形下,尚有「手術特殊材料費」之產生。
材料費是否屬手術費用範疇,依前揭保險法第54條第2項規定,自應為有利於被保險人之解釋,應列為手術費範疇。
白話翻譯:【手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」,在條款有疑義的情況下,應該對被保險人做有利解釋。
】 這個看法大仁相當認同,因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議。
既然解釋上有兩種可能,就應該做對被保險人有利解釋,也就是手術費包含「手術相關費用」。
保險公司要解決這個問題也很簡單把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。
以下為大仁舉例假設性條款,例如:【「手術費」係指手術費用(不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用)】如此一來條款明確,解釋上也不用吵翻天(可是這種條款當然對被保險人是比較不利的)。
結論「手術費」到底是否包含「手術相關費用」?這點在沒有明確定義之前還有得吵。
大仁認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。
(延伸閱讀:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】) 如果你的條款沒有定義「手術費」的話,其他相關費依照有利解釋是應該包含的。
當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除,若要爭取可能得透過申訴或申請評議,甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉! 好了,這篇文章就到這邊,希望對您有所幫助。
備註:以上說明僅為個人心得分享,僅供參考,並不代表理賠與否的絕對。
理賠爭議,請依照個案及保單契約條款為主,切勿以此做為理賠標準。
相關系列:【網友詢問】已滿期保單,拿去保單貸款,現在繳不出利息怎麼辦? 【網友詢問】口腔癌申請理賠,才發現
「手術特殊材料費」算不算手術費? 「手術麻醉費」算不 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜,就讓大仁用「淺談」的方式,幫助您提供合適的建議!想輕鬆搞懂保險,真的就這麼簡單!部落格全站分類:醫療保健相簿部落格留言名片 您好,這裡是淺談保險觀念,我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約,請由以下資訊聯絡【電子信箱】: [email protected]:28【實支實付的「手術費」條款解析】實支實付的「手術費」是什麼?大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明,建議先看過那篇再往下繼續。
會有這個爭議,是因為實支實付條款僅提到「手術費」,卻沒有針對手術費去做「定義」。
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費?「手術麻醉費」算不算手術費?「注射技術費」算不算手術費?大仁這篇就是要來談這個問題。
(語音簡介)「手術費」的範圍條款並沒有明確定義「手術費」的範圍,僅提到「手術費」三個字。
然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費,而這些費用是否應該算在「手術費」上頭?這點大仁先從實務理賠的做法談起,再以評議中心面對此爭議解釋來說明。
實務理賠作法目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請,通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。
也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。
(詳情請見:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】)然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下,就會產生兩種可能的解釋。
第一:手術費僅限於「手術費用」。
第二:手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。
以上這兩種解釋都是有可能的。
大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款!》在面對這種解釋上有兩種可能,而且對大多數人都適用的前提下,應該採取對被保險人有利的解釋。
所以如果單純從條款解釋來看,應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。
所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式,是有爭議的。
評議中心相關案例從條款本身解釋完,大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。
【102年評字第475號】【103年評字第001587號】依據「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定:各特約醫院實施手術,可申報「手術費」及「手術一般材料費」,而需用及特殊治療材料者,則依第八部特殊材料相關規定申報。
由前述審查通則之規定可知,醫療院所實施手術治療時,本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」,特定情形下,尚有「手術特殊材料費」之產生。
材料費是否屬手術費用範疇,依前揭保險法第54條第2項規定,自應為有利於被保險人之解釋,應列為手術費範疇。
白話翻譯:【手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」,在條款有疑義的情況下,應該對被保險人做有利解釋。
】 這個看法大仁相當認同,因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議。
既然解釋上有兩種可能,就應該做對被保險人有利解釋,也就是手術費包含「手術相關費用」。
保險公司要解決這個問題也很簡單把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。
以下為大仁舉例假設性條款,例如:【「手術費」係指手術費用(不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用)】如此一來條款明確,解釋上也不用吵翻天(可是這種條款當然對被保險人是比較不利的)。
結論「手術費」到底是否包含「手術相關費用」?這點在沒有明確定義之前還有得吵。
大仁認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。
(延伸閱讀:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】) 如果你的條款沒有定義「手術費」的話,其他相關費依照有利解釋是應該包含的。
當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除,若要爭取可能得透過申訴或申請評議,甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉! 好了,這篇文章就到這邊,希望對您有所幫助。
備註:以上說明僅為個人心得分享,僅供參考,並不代表理賠與否的絕對。
理賠爭議,請依照個案及保單契約條款為主,切勿以此做為理賠標準。
相關系列:【網友詢問】已滿期保單,拿去保單貸款,現在繳不出利息怎麼辦? 【網友詢問】口腔癌申請理賠,才發現