【診所不行！要在醫院才會賠門診手術？】 @ 淺談保險觀念 ... | 診所手術理賠
限制診所，可能違反保險法 ... 若條款已經約定理賠門診手術，依照正常合理判斷，大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。
如果只有在醫院動門診 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:22【診所不行！要在醫院才會賠門診手術？】「診所」不行！要在醫院才賠門診手術？大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題。
然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時，是否有不同的答案？那麼，一樣看下去囉！延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】 先看條款是否有「門診手術」大仁先介紹針對「門診手術」會理賠的兩個險種（1）手術險（2）有門診手術條款的實支實付醫療險。
以上兩種為常見會理賠門診手術的條款。
（延伸閱讀：實支實付的保障內容是什麼？） 醫院與診所的定義示範條款只有對「醫院」有定義，對「診所」並無定義。
但由於示範條款的定義源自於醫療法，所以實務上若有涉及「診所」的理賠大多也是參照辦理。
不過問題就來了，如果條款僅提到「醫院」並沒有提到「診所」。
而被保險人在「診所」做的門診手術，是否應該理賠？保險公司說，診所不賠，醫院才賠這是大仁剛碰到的實際案例：這個被保險人在「診所」做門診手術，去申請理賠的時候保險公司說「醫院」才賠，診所不賠！如果是你，遇到保險公司的說法該如何處理？重點放在手術治療的事實保險契約既然已經約定「理賠門診手術」，那重點就應該放在有沒有治療的必要，及是否施行手術這兩點上。
（1）有治療的必要。
（2）有確實施行手術治療。
符合上述兩點就應該要理賠。
至於是否在「醫院」做的門診手術，並非重點。
大仁以評議中心的案例做為參考：101評字第000334號白話翻譯：條款沒有將診所排除，所以在診所做門診手術也應該理賠。
限制診所，可能違反保險法若條款已經約定理賠門診手術，依照正常合理判斷，大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。
如果只有在醫院動門診手術才會賠，反而是與大眾觀點相異的。
依照保險法第54-1條，其約定僅限「醫院」應為無效： 保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。
大仁認為至少違反上面兩點：第一：免除或減輕保險人義務限制「醫院」的原因主要是防範保險詐欺。
例如跑到診所動「心臟移植」這類大手術（誇飾），依照合理判斷診所能動的手術有限（看器材設備跟人員），所以限制「醫院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義務）。
第二：加重要保人或被保險人之義務者這種約定等於擴大保險公司不理賠的範圍（原本門診手術就該賠，在診所做反而變不賠），變相加重被保險人「一定得找醫院做手術」的義務。
（假設偏遠地區沒醫院，只有診所，但這個手術診所就能做了，被保險人卻為了要申請理賠千里迢迢跑醫院，這不是加重義務，什麼才叫加重義務？）綜合上述兩點，大仁認為「在醫院的門診手術才賠」的約定違反保險法第54-1條的規定，應為無效條款。
重點是治療行為如果真如保險公司所言，只有在醫療法規定的醫院才能賠，那請問在國外就醫的時候，國外哪間醫院有台灣的醫療法適用？那樣難道就不符合「醫院」定義，就不用賠了嗎？當然不是！重點應該放在是否「有必要接受治療」以及「確實有接受治療」這兩點上面！通過「國外就醫」的這個例子更可以充分顯示出，保險公司執著「醫院」這個定義是非常不合理的，也是加重被保險人義務。
從常理來看講完冰冷的法條，我們改從常理來看。
目前醫療科技日新月異，很多原本需要住院的手術已經改由門診手術替代了。
然而許多「醫術高超」的醫師也都紛紛自行出來立業，在這種環境下診所能夠取代醫院的項目已經越來越多。
如果條款僅限制醫院，反而變相縮減保險公司的理賠責任，這對被保險人來說是不公平的。
所以被保險人在「診所」動門診手術，保險公
如果只有在醫院動門診 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:22【診所不行！要在醫院才會賠門診手術？】「診所」不行！要在醫院才賠門診手術？大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題。
然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時，是否有不同的答案？那麼，一樣看下去囉！延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】 先看條款是否有「門診手術」大仁先介紹針對「門診手術」會理賠的兩個險種（1）手術險（2）有門診手術條款的實支實付醫療險。
以上兩種為常見會理賠門診手術的條款。
（延伸閱讀：實支實付的保障內容是什麼？） 醫院與診所的定義示範條款只有對「醫院」有定義，對「診所」並無定義。
但由於示範條款的定義源自於醫療法，所以實務上若有涉及「診所」的理賠大多也是參照辦理。
不過問題就來了，如果條款僅提到「醫院」並沒有提到「診所」。
而被保險人在「診所」做的門診手術，是否應該理賠？保險公司說，診所不賠，醫院才賠這是大仁剛碰到的實際案例：這個被保險人在「診所」做門診手術，去申請理賠的時候保險公司說「醫院」才賠，診所不賠！如果是你，遇到保險公司的說法該如何處理？重點放在手術治療的事實保險契約既然已經約定「理賠門診手術」，那重點就應該放在有沒有治療的必要，及是否施行手術這兩點上。
（1）有治療的必要。
（2）有確實施行手術治療。
符合上述兩點就應該要理賠。
至於是否在「醫院」做的門診手術，並非重點。
大仁以評議中心的案例做為參考：101評字第000334號白話翻譯：條款沒有將診所排除，所以在診所做門診手術也應該理賠。
限制診所，可能違反保險法若條款已經約定理賠門診手術，依照正常合理判斷，大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。
如果只有在醫院動門診手術才會賠，反而是與大眾觀點相異的。
依照保險法第54-1條，其約定僅限「醫院」應為無效： 保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。
大仁認為至少違反上面兩點：第一：免除或減輕保險人義務限制「醫院」的原因主要是防範保險詐欺。
例如跑到診所動「心臟移植」這類大手術（誇飾），依照合理判斷診所能動的手術有限（看器材設備跟人員），所以限制「醫院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義務）。
第二：加重要保人或被保險人之義務者這種約定等於擴大保險公司不理賠的範圍（原本門診手術就該賠，在診所做反而變不賠），變相加重被保險人「一定得找醫院做手術」的義務。
（假設偏遠地區沒醫院，只有診所，但這個手術診所就能做了，被保險人卻為了要申請理賠千里迢迢跑醫院，這不是加重義務，什麼才叫加重義務？）綜合上述兩點，大仁認為「在醫院的門診手術才賠」的約定違反保險法第54-1條的規定，應為無效條款。
重點是治療行為如果真如保險公司所言，只有在醫療法規定的醫院才能賠，那請問在國外就醫的時候，國外哪間醫院有台灣的醫療法適用？那樣難道就不符合「醫院」定義，就不用賠了嗎？當然不是！重點應該放在是否「有必要接受治療」以及「確實有接受治療」這兩點上面！通過「國外就醫」的這個例子更可以充分顯示出，保險公司執著「醫院」這個定義是非常不合理的，也是加重被保險人義務。
從常理來看講完冰冷的法條，我們改從常理來看。
目前醫療科技日新月異，很多原本需要住院的手術已經改由門診手術替代了。
然而許多「醫術高超」的醫師也都紛紛自行出來立業，在這種環境下診所能夠取代醫院的項目已經越來越多。
如果條款僅限制醫院，反而變相縮減保險公司的理賠責任，這對被保險人來說是不公平的。
所以被保險人在「診所」動門診手術，保險公