魔鬼藏在細節裡！實支實付醫療險真的是買保險的第一順位嗎？2019-06-10gidu010Comment媒體採訪保單又見大變革，金管會要求產、壽險公會修改自律規範，未來被保險人投保「實支實付險」總家數及張數上限將朝向「2家2張」，也就是限購2家公司、2張保單。

市場預期，一旦政策拍板，可能將引發民眾搶買實支實付醫療險風潮，但專家提醒，民眾在購買實支實付險之前，應該特別留意四大重點。

1.理賠項目在限額內才實支實付很多人買了醫療險，一聽到「實支實付」，以為花了多少的醫療費用就可以請領多少，但其實不然。

一般來說，每家保險公司的實支實付險會以「計畫一」、「計畫二」、「計畫三」等來區分等級，每一個等級具有不同的給付上限，更依照理賠項目分為病房費、手術費、醫療雜費三大類，設有理賠限額。

也就是說，並非花了多少就能理賠多少。

 2.注意實支實付理賠範圍依照目前實支實付條款，大致上區分為「概括式條款」與「列舉式條款」，簡單講所謂的「概括式」指的是，列出保障範圍，除了不保項目之外，其他幾乎都賠；而「列舉式」則是「有列就有賠，沒列就沒賠」。

在兩種的保障範圍有所不同的情況下，公勝保經一億事業部經理黃秀惠指出，「大部分我們會建議，保單內容條款盡量找到概括式比較好，因為它範圍比較廣。

」 3.保障時間越長越好目前實支實付醫療險多為一年期定期險，且每年保費會隨著年齡增長調整級距，它所代表的是，保費呈逐年成長，因此若滿期想繼續投保的年齡上限，挑選最高續保年齡越高越好。

「因為越到後期，身體狀況會出現問題相對就多，如果保障時間能拉得越長，當然是對保戶越有利。

」黃秀惠說。

 4.保險公司手術條款不一「實支實付」理賠項目一般分為病房費、手術費、醫療雜費三大類，其中，手術費用部分，常見手術條款規定僅適用「全民健康保險醫療費用支付標準」的第二部、第二章、第七節（俗稱健保2-2-7手術），也就是說，符合「健保2-2-7手術」支付標準範圍才適用理賠，其餘則不包含理賠項目裡。

舉例來說，有一名保戶進行健保2-2-7的手術項目「體外震波碎石術」手術，但如果遇到醫生診斷證明書只寫「碎石術」，該項則是屬於2-2-6的處置項目，萬一保戶的保單手術條款當中有限制2-2-7手術才理賠，那麼恐怕就得接受無法理賠的風險。

因此，黃秀惠指出，雖然有些保單條款會洋洋灑灑列出好幾頁的手術認定理賠項目，但隨著因應手術科技日新月異，有些手術卻沒有被列入條款當中，因此，若有「協議比照認定」字眼，對消費者會比較有利。

 全台灣沒有一家完全實支實付的保險公司但從事保險業務超過20年、著有多本保險類相關著作的劉鳳和則斬釘截鐵地說，「醫療險很重要，但是全台灣沒有一家公司真的賣實支實付！沒有一家！」劉鳳和向《信傳媒》直說，「台灣人太多人買保險只看他的名字買保險，認為醫療險很重要就不管它是實支實付、不管它是終生醫療，猛買！買到最後，直接往生在家裡頭的床上，結果一毛不賠！」他認為，實支實付醫療險並非不能投保，但民眾應該在投保前清楚了解理賠內容，除了每一項理賠項目都有限額之外，民眾也應該要清楚什麼叫做「醫療雜費」；攤開保險公司認定的醫療雜費項目從掛號費、X光費、檢驗費等都有，但特別其中有一項「醫師指定用藥」民眾得特別留意。

「很多醫生都會告訴病患，自費藥品比健保的藥有效，且醫療保險也可以理賠。

一般人想想，有保險用比較好的藥合理啊…結果花了10萬塊回來跟保險公司申請，有的公司只打折理賠2～3萬。

」劉鳳和說，目前有很多案例，保險公司只打折理賠，「所以多買不一定有用」。

劉鳳和有感而發地說，很多人其實都誤解了實支實付醫療險，也並非大家所想的如此完美，加上它的理賠金額也不是很高，「住院病房額度一天1千塊，賠不了什麼錢」，如果把一輩子繳的保費加起來，跟總理賠金額幾乎是不成正比。

「保險本來就是應該先買，萬一有事情發生的時候，我無法承擔風險的部分。

」劉鳳和認為，實支實付型的醫療保險不該是購買保險的第一順位，應該先從「低保費、高保障」的意外險、壽險、癌症險買足之後，再來考慮中保費、中保障的實支實付醫療險。

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跳至主要內容近年來各家保險公司出了許多新型的住院實支實付醫療險，雖然住院的雜費提高了，但如果仔細去看條款，會發現有的針對手術重新定義了，多了健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，簡稱2-2-7，而有些條款除了2-2-7也包含第三部第三章第四節第三項，也就是簡稱3-3-4-3，以下為條款：手術定義2-2-7：手術定義2-2-7、3-3-4-3：什麼是全民健保支付標準?中央健保署把各項給付分門別類，將醫療服務給付項目及支付標準分成九部，如下：第一部　總則　　　　　　　　　第二部　西醫第三部　牙醫第四部　中醫第五部　居家照護及精神疾病患者社區復健第六部　論病例計酬第七部　全民健康保險住院診斷關聯群(DRGs)　第八部　品質支付服務第九部　護理人員投入為主之診療項目表什麼是2-2-7?分成八部之後，每一部又再細分下去，所以條款中的2-2-7是指第二部「西醫」第二章「特定診療」裡的第七節「手術」，如下圖：資料來源中央健保局舊版網站所以：健保署認為屬於手術項目就會列入第七節的手術裡，並且會有編號，從(62001C-88054B)的範圍內(109.09.01更新)才有給付。

什麼是3-3-4-3?如果像牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術，就不會在2-2-7裡，而是會在第三部牙醫裡喔!但條款中寫的3-3-4-3又把牙醫範圍再縮小，如下圖：第三部牙醫也就是說，3-3-4-3的手術是指第三部「牙醫」的「牙科」針對口腔顎面裡的「開刀房手術」在編號(92001-92230)的範圍內才算。

像常見的拔智齒、牙周病手術這種就不在3343的範圍。

所以如果買到的醫療險，條款無論是：還是：只要不在2-2-7或3-3-4-3的範圍內，手術都不給付!但從目前的示範條款來看，住院醫療險的手術並沒有特別規範手術範圍是什麼早期每家保險公司認定的手術範圍跟條件都不一樣，不過大原則就是圍繞在示範條款上，但現在愈來愈多手術是採新型態的治療方式，花費也比傳統手術高，但其實如果以健保的範圍來看可能早就不在手術範圍，所以為了做區分(降底損率)，就出了上述的新式實支，把額度拉高，但多了手術的限制。

所以到底該怎麼辦呢?投保前要先做功課，多看條款如果不知道現有的保單有沒有被限制在2-2-7範圍，可以翻開保單條款，在名詞定義找看看有沒有多了手術這一項說明。

已經買到有限2-2-7的朋友，那就要注意如果未來有動手術，但手術名稱不在2-2-7的話就不會給付喔!如果還是不太會看條款或不知如何下手，可留言、來信討論、或直接加我的line也可版主：air信箱:[email protected]分享此文：TwitterFacebook請按讚：喜歡正在載入...搜尋關鍵字:熱門文章保險理賠實務-子宮鏡息肉冷刀切除術保險理賠實務-包皮手術健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3全球人壽新出的自負額商品XHQ是什麼?值得規劃嗎?現在只要10分鐘，就可以查詢自己名下的所有保單嘍!近期文章疫苗險有需要買嗎?該怎麼選擇?現在只要10分鐘，就可以查詢自己名下的所有保單嘍!防疫保單-臺灣產物法定傳染病防疫費用保險好嗎?（已下架）保險理賠實務-子宮鏡息肉冷刀切除術元大實支JR分析及實際理賠案例分類保險商品觀念(1)保險相關(2)其他社會保險(1)商品分析(3)時事說保險(1)條款分析(4)理賠案例(6)醫療險(2)加入官方[email protected]今日瀏覽次數:188今日瀏覽者數量:66總瀏覽次數:85,219彙整2021年6月2021年2月2021年1月2020年12月2020年11月2020年10月2020年9月2020年8月2020年5月適用電子郵件訂閱網站輸入你的電子郵件地址訂閱網站的新文章，使用電子郵件接收新通知。

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不是十分正確。

健保支付標準第二部第二章第七節（簡稱2-2-7 ) 是健保署正式認列的「手術」。

有些保險對這個限制，主要是限制在門診手術， ...注意：MY83保險網不支援InternetExplorer，為了確保良好的服務體驗，建議您使用其他瀏覽器，例如GoogleChrome、Firefox、Safari、MicrosoftEdge。

無縫健保2-2-7限制？常常看到「健保2-2-7限制」，這個是什麼意思？是說如果不是健保2-2-7的手術就不理賠這樣嗎？定期保險類型42018-11-1309:59共4則留言Jimmy保險業務員台南市通常1小時內回覆討論區是的所以要特別注意2-2-6的「治療處置」、第三部「牙醫」都不在手術的定義範圍內2018-11-1310:03讚不滿留言Jack小傑保險業務員宜蘭縣你好是的，若果條款有寫須符合手術2-2-7的話，確實是只有再範圍內才會理賠。

所以再規劃這一類實支實付型(如遠雄RJ1)時候，會建議一定要另外規劃第二家實支實付來增加保障...2018-11-1310:10讚不滿留言2陳淑芬保戶請問為什麼保了遠雄RJ1，要另外規劃第二家實支實付來增加保障...2019-10-2317:11Harry勛保險業務員新竹市通常8小時內回覆討論區因為遠雄只賠2-2-7的手術，如果有A疾病需要動手術，結果不在2-2-7裡面，遠雄就不會給予理賠。

所以才需要買第二家實支實付來增加手術保障。

2020-07-0120:17WayneCoffee保險業務員新北市通常6小時內回覆討論區是的，在健保局給付醫院的點數章程中遠雄只針對第二部第二章第七節手術項目不過要注意的是其實2-2-7光A4紙還是有將近124頁唯在醫院常見的處置、特別處置是屬於2-2-5、2-2-6所以這兩塊是沒辦法申請理賠的，另外有些人常說的牙齒是在第三部其實保險還是要把握保大不保小的原則為主比較容易發生且會造成花費額度比較多的才是我們需要先做好的風險轉嫁2018-11-1311:26讚不滿留言高名揚保險業務員台南市不是十分正確。

健保支付標準第二部第二章第七節（簡稱2-2-7)是健保署正式認列的「手術」。

 有些保險對這個限制，主要是限制在門診手術，如果是住院的手術和其雜費，即使不在2-2-7裡面，幾乎也會獲得理賠。

這還要看各家各商品的條款決定，不能一概而論。

最常被病患「以為」是手術的，是健保支付標準第二部第二章第六節（簡稱2-2-6)的一些「非常像是手術」但是不是手術（至少健保署說它們不是）的「治療處置」。

這裡列出一些較常被病患認為是「手術」的2-2-6「治療處置」給您看看： 章節編號「治療處置」名稱2-2-647012B週邊動脈導管置入術2-2-647015B中央靜脈導管置入術2-2-647016C胃灌洗術2-2-647021C胸腔引流2-2-647022C腹腔引流2-2-647029C心肺甦醒術2-2-647044C皮下腫瘍、囊腫抽吸2-2-647051C末稍神經阻斷術2-2-647052B三叉神經阻斷術2-2-647054C一般高壓氧治療2-2-647055C減敏注射2-2-647059B治療性導管植入術—希克曼氏導管植入術2-2-647080B治療性導管植入術—Port-A導管植入術2-2-647060B動脈導管置放術(化學治療用)2-2-647067B經內視鏡食道靜脈瘤結紮術2-2-647074B上消化道內視鏡息肉切除術2-2-647077B上消化道息肉切除術(胃息肉大於0.5公分以上)2-2-647083C上消化道泛內視鏡異物摘除術2-2-648001淺部創傷處理2-2-648004深部複雜創傷處理2-2-648008C手術、創傷處置及換藥－填塞排膿2-2-648009C手術、創傷處置及換藥－導管引流2-2-648010C手術、創傷處置及換藥－傷口處置2-2-648014C皮面創傷處理2-2-64802臉部創傷處理2-2-648025拆線2-2-649011C痔冷凍治療2-2-649014C大腸鏡息肉切除術2-2-649027C大腸息肉切除術2-2-649015C痔單純血栓切除2-2-650002C尿道口切開術2-2-650005C濕疣電燒灼入2-2-650016C外尿道邊膿瘍切開術2-2-650019C雙J輸尿管導管置入術2-2-650020C包莖環切術2-2-650023B尿路結石體外震波碎石術2-2-650033C疝氣徒手復位術2-2-650035B腎臟腫瘤冷凍治療2-2-65100皮膚切片、穿片與縫合2-2-651004C皮膚簡單切開或切除不縫合2-2-6510

醫生的工作主要在於『治療病人』，醫院的經營以及營收會有不同的部門管理，​所以通常醫生不清楚健保支付標準的內容是正常現象. 二、跟保險的 ...人生保態跳到主文提升保險觀念不當保險肥羊自己的保險自己決定部落格全站分類：生活綜合相簿部落格留言名片Nov27Fri202009:30甚麼是健保支付標準表2-2-7什麼是健保支付標準表?跟我的保險有關係嗎?那我的門診手術醫療險會理賠吧!? 小明配合公司健康檢查，在大腸鏡的時候發現息肉並直接切除，術後想說問問看保險是否可以理賠，才發現一樣是醫療險一張會理賠一張卻因為大腸息肉切除是"處置"所以不能理賠...到底什麼是手術什麼是處置? 本篇內容:●  三個必要觀念● 跟保險的關係●應該怎麼分辨一、三個必要觀念 1.健保支付標準表的用途:健保局規範因醫院評等等級以及醫療項目不同，醫院可向健保局申請的健保點數 2.由依治療方式分類非疾病分類:同一種疾病可能有多種不同的治療方式，健保局會因為不同的治療方法給付不同的健保點數3.別為難醫生:醫生的工作主要在於『治療病人』，醫院的經營以及營收會有不同的部門管理，所以通常醫生不清楚健保支付標準的內容是正常現象 二、跟保險的關係 1.傳統手術的定義早期醫療險對於『手術』沒有明確的定義，從過去診斷書上註明『xxx手術』，到後來不成文規定『麻醉、切開、縫合』須符合二項以上療程始可認定為『手術』比較常見的狀況為『智齒拔除』，若單純因為清潔不易容易影響其他牙齒建議拔除，僅『麻醉』即可拔除就不符合『手術』定義；若因為『複雜齒』需要切開牙齦甚至傷口過大需要『縫合』，即可符合『手術』條件 2.為何綁定健保支付標準表我相信社會的進步與法律不斷的改良有密切關係，越明確的法律依據越能保障人民的財產以及自由，保險也是醫療在不斷進步的過程中，除了治癒率提高以外，最明顯的指標就是傷口大小以及出血量的減少而過去保險的定義與實際醫療狀況差距越來越遠，進而產生了許多醫療糾紛。

例如子宮肌瘤的治療中，除了傳統刀/微創切除外，多了一種新型態的治療方式『海扶刀』（利用超音波熱效應，從體外將能量集中焦點在體內子宮肌瘤或腺肌症，進而使子宮腫瘤凝固性壞死，這是一種不需要切開皮膚，不需要穿刺就可以殺滅體內腫瘤的新技術，也有人稱之為「無創手術」）若以傳統的『麻醉、切開、縫合』的定義來看，這樣的手術並不符合『手術』標準；但我相信一定與常人所理解的『手術』大為不同，若保險無法理賠就會產生『糾紛』※保險理賠的依據是『條款』，一般人認知的依據是『費用高低』所以，條款的演進是勢在必行的，而綁定國健署的健保支付標準表是因為屬於比較公正的第三方國營單位。

了解自身權益已經是現代化社會的『基本常識』 3.常見處置非手術項目:a.皮膚創傷縫合手術b.大腸息肉切除術以上雖然符合『麻醉、切開、縫合』定義，卻在健保支付標準表定義為2-2-6處置非2-2-7手術範圍處置編號:47001C-61020C 三、應該怎麼分辨 1.確定手術名稱以及手術方式上面第一點有提到，一樣的疾病可能有多種的手術方式，所以請與醫生討論並確認正確的手術方式。

例如:切除/微創/腹腔鏡/雷射/達文西手術...等等 2.健保局網站查詢編號 輸入欲查詢的手術名稱，建議越簡單越好教容易查到相關資料，在尋找與手術相同的項目來確認編號，若用手術方式找不到，可以依照手術部位或其他名稱尋找。

例如:癌症or腫瘤兩者找出來的東西有差異手術編號:62001C-88054B 3.下載健保支付標準表前往健保署網站下載，健保支付標準表會定期更新，大部分內容較不容易變化，但請留意版本變動問題下載來的檔案每個章節會分開檔案，若用收尋功能比較容易發生名稱寫錯(建議寫學名)或者是在其他章節，建議還是用網站功能收尋，找到編號後在依照編號順序去查該章節檔案確認即可 4.直接排除法如果收據上面手術費用的『健保點數』為0，就可以很明確不在『健保支付標準表』裡面，所以就不用特意去查詢 我認為醫療險手術定義為健保支付標準2-2-7手術是一種趨勢，以現售的醫療險大約有1/3的手術定義是如此，未來我相信會越來越多，所以無論是現在要購買保險，或者未來可能會有保險需求，又或者你已經買了可能有理賠上的疑慮，都可以了解該如何分辨『手術』還是『處置』 若有不清楚的部分歡迎留言討論提出你的問題或者想法也可以直接+LINE討論細節LINEID:wei940153 文章標籤保險實支實付投保注意事項醫療險幼兒保單成人保單理賠條款PTT健保支付標準2-2-7手術處置健保支付標準2-2-6全站熱搜創作者介紹阿偉人生保態阿偉發表在痞客邦留言(0)人氣()E-mail轉寄全站分類：醫療保健上一篇：社會新鮮人的第一份保險下一篇：潘朵拉的盒子-健康存摺▲top留言列表發表留言站