自費住院有理賠嗎延伸文章資訊，搜尋引擎最佳文章推薦
1. <保險規劃>自費住院不理賠合理嗎？
第三、「契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
」，因此必須是小玉因 ...首頁新聞研究報告財經百科全部研究報告新聞財經百科MoneyDJ理財網新聞首頁最新頭條新聞新聞內文收藏|字級設定：小中大特自費住院不理賠合理嗎？回應(0)人氣(0)收藏(0)2015/02/1712:30小玉因為嚴重車禍，導致頭部外傷而且癱瘓，雖然有投保終身醫療險，但向保險公司申請理賠的時候，卻遭到了保險公司拒絕，理由是小玉是「自費住院」，不屬於必要性住院，保險公司表示依法無須理賠。
但是明明有住院，為什麼卻不符合保險條款呢？保險公司的說法是正確的嗎？於是小玉與其父母向法院提出告訴。
保險公司提出三項不理賠的依據。
第一、根據該終身醫療險的保單條款約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，由於小玉住院期間，除了其中8天是健保身份外，其餘住院天數都是採用自費方式，依據全民健康保險法第53條規定，可以認定沒有住院的必要性。
第二、這次車禍造成的傷害，被醫院診斷為「腦部外傷所致深度失智」（臨床失智量表得分4分），醫院的復健科醫師意見是：「病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等。
」，更證明在醫院住院只是為了復健方便，而此復健並沒有療效，不能改善因車禍導致四肢癱瘓等症狀，那麼住院實際上只是療養，並非治療，應該也沒有住院的必要。
第三、「契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
」，因此必須是小玉因住院接受診療的情況，才可請求保險理賠，而非只要有住院就一定能獲得保險理賠。
至於住院是否有必要呢？當然應該以客觀事實來判斷，在醫院已經要求小玉出院的情況下，小玉卻還採用自費方式繼續住院，就應該認定成不必要的住院，當然也無法獲得理賠。
法院審理過程中，查閱院方的病例摘要：「(二)住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開立診斷書日期係應病人家屬要求。
(三)自願性且有簽立同意書（自費住院）；經醫師評估病情有住院之必要。
」認定小玉有住院接受治療之必要，而非保險公司原本所說「醫院已經要求出院」的情形。
另外保險契約並未明文規定必須有積極之療效（車禍腦傷）才符合住院必要性，也沒有將預防病情惡化及其他併發症的狀況排除在必要性住院的定義外，所以保險公司所採的限縮解釋不予採納。
整個案子到了二審，雖然理賠金額較第一審下降，但依舊足以說明「自費住院」並不等於「非必要住院」，法官會根據相關醫學診斷書、護理記錄與診治醫師認定來綜合審理個案。
由此可知，自費住院的認定是採個案認定，並不在保險條款明文規定的範圍，如果遇到保險公司以自費住院視同非必要住院且不符條款規定而拒絕理賠的話，不應該聽信保險公司的片面之詞而放棄自己的權益。
但保戶也要留意，應該在以有必要住院為前提，又因為健保不給付時才改為自費住院，切勿為了保險金而住院，不但浪費醫療資源，也不見得會獲得理賠。
本文出自於保險頻道分類主題：醫療器材通路‧醫療服務‧生物科技-遠距照護新聞搜尋呈現筆數：50100200300筆日期區間：~ MoneyDJ理財網財經知識庫基金頻道iQuoteETF頻道美股頻道資訊新聞台股美股港股基金興櫃固定收益報稅金融專題報導 個人理財ETF部落格iQuote熱門產業討論區 多空訊號 財經台 學習技術學院經濟學院選股學院會員中心加入會員查詢密碼個人存摺購物理財商品手機版+粉絲團分類研究報告新聞|討論區部落格財經百科書籤好文分享講堂股票市場市場動態個股情報產業分析國家動態熱門產業總體經濟財經基金新聞 研究報告國際金融 交叉匯率 投資聚光燈 資訊國內基金 海外基金 搜尋國內|海外進階搜尋區域搜尋商品搜尋 排名公會排名週轉率排名FundDJ排名基金評等基金龍虎榜 四四三三趨勢軌跡工具投資建議投資藏寶圖基金速配景氣循環圖計算器 走勢分析多空瞭望銀行匯率市場動態基金總覽基金新聞市場觀點討論區ETF介紹ETF發行公司ETF基本資料ETF資金流向ETF投資策略ETF相關分析ETF搜尋區域|類型進階|指數ETF排名漲幅|跌幅規模|成交量點閱人氣排行ETF工具ETF大車拼ETF成本評比ETF主題投資個股資料基本資料行情報價基本分析排行
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但是明明有住院，為什麼卻不符合保險條款呢？保險公司的說法是正確的嗎？於是小玉與其父母向法院提出告訴。
保險公司提出三項不理賠的依據。
第一、根據該終身醫療險的保單條款約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，由於小玉住院期間，除了其中8天是健保身份外，其餘住院天數都是採用自費方式，依據全民健康保險法第53條規定，可以認定沒有住院的必要性。
第二、這次車禍造成的傷害，被醫院診斷為「腦部外傷所致深度失智」（臨床失智量表得分4分），醫院的復健科醫師意見是：「病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等。
」，更證明在醫院住院只是為了復健方便，而此復健並沒有療效，不能改善因車禍導致四肢癱瘓等症狀，那麼住院實際上只是療養，並非治療，應該也沒有住院的必要。
第三、「契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
」，因此必須是小玉因住院接受診療的情況，才可請求保險理賠，而非只要有住院就一定能獲得保險理賠。
至於住院是否有必要呢？當然應該以客觀事實來判斷，在醫院已經要求小玉出院的情況下，小玉卻還採用自費方式繼續住院，就應該認定成不必要的住院，當然也無法獲得理賠。
法院審理過程中，查閱院方的病例摘要：「(二)住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開立診斷書日期係應病人家屬要求。
(三)自願性且有簽立同意書（自費住院）；經醫師評估病情有住院之必要。
」認定小玉有住院接受治療之必要，而非保險公司原本所說「醫院已經要求出院」的情形。
另外保險契約並未明文規定必須有積極之療效（車禍腦傷）才符合住院必要性，也沒有將預防病情惡化及其他併發症的狀況排除在必要性住院的定義外，所以保險公司所採的限縮解釋不予採納。
整個案子到了二審，雖然理賠金額較第一審下降，但依舊足以說明「自費住院」並不等於「非必要住院」，法官會根據相關醫學診斷書、護理記錄與診治醫師認定來綜合審理個案。
由此可知，自費住院的認定是採個案認定，並不在保險條款明文規定的範圍，如果遇到保險公司以自費住院視同非必要住院且不符條款規定而拒絕理賠的話，不應該聽信保險公司的片面之詞而放棄自己的權益。
但保戶也要留意，應該在以有必要住院為前提，又因為健保不給付時才改為自費住院，切勿為了保險金而住院，不但浪費醫療資源，也不見得會獲得理賠。
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2. 自費就醫，會打折理賠或是不賠嗎？
根據實支醫療險的示範條款，當被保人非以健保身分住院診療，或到不具健保的醫院住院診療，理賠金會以實際支付費用的65%給付（依條款所載）。
簡單來說，未 ...您使用的瀏覽器版本較舊，已不再受支援。
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保險e聊站更新於2019年11月01日02:11•發布於2019年11月01日01:57•保險e聊站「為什麼到醫院住院，實支型的保險理賠金，到最後只理賠六、七成，甚至是不理賠呢？」你清楚自己的實支型保險內容嗎？若是不清楚，可能會發生上述狀況，以下是835小編提醒的三個要點，可以藉此來檢視自己的保單！◎ 為非必要性醫療醫療行為需是醫生認定的必要性行為，否則保險公司是能夠不理賠的。
舉例來說，醫生認為主角此次意外需要住院，但礙於目前沒有健保房，主角只好自付差額，補貼病床費住院，此時的醫療險就會理賠，而住院三天後，醫生認為主角該出院了，主角決定自費住院，醫生認為是非必要之行為，此時的費用，醫療險就可以不理賠。
◎ 保險類型及條款定義實支醫療險通常可分為社保型及非社保型。
常見的「社保型實支醫療險」，是指非以健保身分就醫時，其理賠金會打折。
條款中會註明未經健保給付者的處理方式為何，目前規定的折扣不得低於65%。
另一種是「非社保型實支醫療險」，不論是否以健保身分就醫，理賠金一律全額理賠，不會打折。
這類非社保型實支醫療險，保費通常會較高，常見於意外實支，或是較早期的醫療實支。
除了上述兩種類型，有少數的保單是只要遇到「自費項目」就會打折理賠。
◎ 社保型的非健保身分就醫根據實支醫療險的示範條款，當被保人非以健保身分住院診療，或到不具健保的醫院住院診療，理賠金會以實際支付費用的65%給付（依條款所載）。
簡單來說，未以健保身分就診時，理賠金就會打折。
835小編提醒，自費與否，與保險理賠是否打折，必須依1)是否為必要性醫療2)社保與非社保的保險種類，以及所載條款為何3)若為社保型保險，就醫時，是否為健保身份來決定自費時，是否可以全額理賠。
※ 延伸閱讀★ 非健保身份就醫，理賠金的計算你清楚了嗎？★ 購買實支實付型保險前，先看過來！！ 【保險e聊站】透過生動易懂的圖文，把保險變得簡單。
期待大家都能瞭解保險、買對保險，做自己保險的主人！查看原始文章理財
簡單來說，未 ...您使用的瀏覽器版本較舊，已不再受支援。
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保險e聊站更新於2019年11月01日02:11•發布於2019年11月01日01:57•保險e聊站「為什麼到醫院住院，實支型的保險理賠金，到最後只理賠六、七成，甚至是不理賠呢？」你清楚自己的實支型保險內容嗎？若是不清楚，可能會發生上述狀況，以下是835小編提醒的三個要點，可以藉此來檢視自己的保單！◎ 為非必要性醫療醫療行為需是醫生認定的必要性行為，否則保險公司是能夠不理賠的。
舉例來說，醫生認為主角此次意外需要住院，但礙於目前沒有健保房，主角只好自付差額，補貼病床費住院，此時的醫療險就會理賠，而住院三天後，醫生認為主角該出院了，主角決定自費住院，醫生認為是非必要之行為，此時的費用，醫療險就可以不理賠。
◎ 保險類型及條款定義實支醫療險通常可分為社保型及非社保型。
常見的「社保型實支醫療險」，是指非以健保身分就醫時，其理賠金會打折。
條款中會註明未經健保給付者的處理方式為何，目前規定的折扣不得低於65%。
另一種是「非社保型實支醫療險」，不論是否以健保身分就醫，理賠金一律全額理賠，不會打折。
這類非社保型實支醫療險，保費通常會較高，常見於意外實支，或是較早期的醫療實支。
除了上述兩種類型，有少數的保單是只要遇到「自費項目」就會打折理賠。
◎ 社保型的非健保身分就醫根據實支醫療險的示範條款，當被保人非以健保身分住院診療，或到不具健保的醫院住院診療，理賠金會以實際支付費用的65%給付（依條款所載）。
簡單來說，未以健保身分就診時，理賠金就會打折。
835小編提醒，自費與否，與保險理賠是否打折，必須依1)是否為必要性醫療2)社保與非社保的保險種類，以及所載條款為何3)若為社保型保險，就醫時，是否為健保身份來決定自費時，是否可以全額理賠。
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3. MONEY錢雜誌 自費住院醫療險不賠?! 關鍵在於「它」！ 賴雅淳
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金融消費評議中心表示，這起醫療保險金理賠爭議的重點在於：「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院，還是在門診就能接受治療。
」根據各大醫院網站資料顯示，高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術，主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症，雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉，但傷口只有針孔大小，病患在術後休息10至30分鐘就可返家，屬於一種門診手術。
不符合必要性住院即使自費也不理賠一般來說，病患同一部位，重複接受高頻熱凝療法治療時，通常會間隔6個月以上，但從就醫紀錄可以發現，這位保戶曾在4年之內，前往同一家醫院，總共進行50多次的高頻熱凝療法治療頸、腰椎間盤突出，平均每個月1次，診療頻率不僅超過健保局規範的次數，而且也沒有附上精神科或疼痛科醫師的治療評估紀錄，診療次數如此頻繁相當不合常理。
再加上這位保戶除了椎間盤突出，並沒有合併其他疾病，到醫院接受高頻熱凝療法門診手術，應該當天就能返家，在醫生沒有要求一定要住院的情況下，卻以自費身分辦理住院，這樣的就醫行為，顯然不符合實支醫療險保單條款所認定的「必要性住院」。
既然就醫行為不符合保單條款認定的理賠條件，就算保戶以「非健保」身分住院，醫療險還是不會理賠，也就不會像保戶所期待的「自費就醫可以拿到75折理賠金」。
因此，評議中心最後才會駁回保戶申訴，認定保險公司不賠有理。
從這起爭議事件可以知道，醫療險會不會理賠，關鍵點在於保單條款的認定，而不是買了醫療險，住院就一定會理賠，還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」，否則即使自掏腰包住院，不但出院後無法申請理賠，還平白浪費了醫療費。
住院手術變門診處置有的醫療險不會賠磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒，隨著醫療科技發達，過去必須住院才能動的手術，現在若改為「門診手術」或是「治療處置」時，也可能引起醫療險理賠爭議。
例如20年前罹患腎結石的民眾，必須住院開刀才能取出結石，但現在只要在門診進行體外震波碎石術就可以治療。
而體外震波碎石術在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中，被列為「處置」，這時候民眾如果購買的是早期醫療險，可能就無法申請到手術理賠保險金。
每張醫療險的理賠條件，都是根據購買的醫療險的保單條款而定，所以就會碰到同樣的醫療行為，有的保單賠，有的卻不賠的分歧狀況。
例如有的保險公司就嚴格規定，診斷證明書上所列的手術名稱，一定要與保單條款上所列的一模一樣才會理賠，而有的保險公司則是根據健保局所列的手術項目，再比對保單條款中的手術名稱，決定理賠金額。
簡單來說，醫療險保單條款是「固定的」，並不會隨著醫療進步而與時俱進。
因此，張若雯建議，投保時最好把保單條款看仔細，包括問清楚這張醫療險的手術定義是什麼？門診手術會不會賠？住院的必要性條件為何？當保戶對保單理賠的定義越清楚，才能降低理賠爭議。
加入Money錢官方Line@ 掌握投資、理財、保險最新資訊延伸閱讀70歲買投資型保單今年起須錄音錄影，預防高齡保險糾紛！保費通知單該留意的5個重點，變更內容需提早申請！2周內二度住院僅理賠1次？首頁精選頻道保險自費住院醫療險不賠?!關鍵在於「它」！2019/02/12保險,從理賠學保險,醫療險 17,328作者：賴雅淳小原大理賠與否住院原因是關鍵自費住院醫療險為何不理賠？保了醫療險，住院就一定會理賠？如果你這樣想就錯了！關鍵要看住院的原因，若是非必要性，即使自費住院還是無法理賠，不僅得付保費，還多了醫療支出，實在得不償失。
金融消費評議中心表示，這起醫療保險金理賠爭議的重點在於：「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院，還是在門診就能接受治療。
」根據各大醫院網站資料顯示，高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術，主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症，雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉，但傷口只有針孔大小，病患在術後休息10至30分鐘就可返家，屬於
金融消費評議中心表示，這起醫療保險金理賠爭議的重點在於：「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院，還是在門診就能接受治療。
」根據各大醫院網站資料顯示，高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術，主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症，雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉，但傷口只有針孔大小，病患在術後休息10至30分鐘就可返家，屬於一種門診手術。
不符合必要性住院即使自費也不理賠一般來說，病患同一部位，重複接受高頻熱凝療法治療時，通常會間隔6個月以上，但從就醫紀錄可以發現，這位保戶曾在4年之內，前往同一家醫院，總共進行50多次的高頻熱凝療法治療頸、腰椎間盤突出，平均每個月1次，診療頻率不僅超過健保局規範的次數，而且也沒有附上精神科或疼痛科醫師的治療評估紀錄，診療次數如此頻繁相當不合常理。
再加上這位保戶除了椎間盤突出，並沒有合併其他疾病，到醫院接受高頻熱凝療法門診手術，應該當天就能返家，在醫生沒有要求一定要住院的情況下，卻以自費身分辦理住院，這樣的就醫行為，顯然不符合實支醫療險保單條款所認定的「必要性住院」。
既然就醫行為不符合保單條款認定的理賠條件，就算保戶以「非健保」身分住院，醫療險還是不會理賠，也就不會像保戶所期待的「自費就醫可以拿到75折理賠金」。
因此，評議中心最後才會駁回保戶申訴，認定保險公司不賠有理。
從這起爭議事件可以知道，醫療險會不會理賠，關鍵點在於保單條款的認定，而不是買了醫療險，住院就一定會理賠，還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」，否則即使自掏腰包住院，不但出院後無法申請理賠，還平白浪費了醫療費。
住院手術變門診處置有的醫療險不會賠磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒，隨著醫療科技發達，過去必須住院才能動的手術，現在若改為「門診手術」或是「治療處置」時，也可能引起醫療險理賠爭議。
例如20年前罹患腎結石的民眾，必須住院開刀才能取出結石，但現在只要在門診進行體外震波碎石術就可以治療。
而體外震波碎石術在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中，被列為「處置」，這時候民眾如果購買的是早期醫療險，可能就無法申請到手術理賠保險金。
每張醫療險的理賠條件，都是根據購買的醫療險的保單條款而定，所以就會碰到同樣的醫療行為，有的保單賠，有的卻不賠的分歧狀況。
例如有的保險公司就嚴格規定，診斷證明書上所列的手術名稱，一定要與保單條款上所列的一模一樣才會理賠，而有的保險公司則是根據健保局所列的手術項目，再比對保單條款中的手術名稱，決定理賠金額。
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