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1. 【網友發問】牙周病治療、牙周翻瓣手術，保險有理賠嗎 ...
... 雖然有限定保障範圍中的手術定義須符合「健保2-2-7」或是「健保3-3-4-3」，但 ... 3.除外責任. 有些網友很細心，會看到保單條款的除外責任中提到，「非因當次 ... 以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。
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確定【網友發問】牙周病治療、牙周翻瓣手術，保險有理賠嗎？分類：住院與醫療網友Amy詢問:Amy刷牙經常流血又害怕看牙醫，最近牙齒問題越來越嚴重，看了牙醫才知道已經是嚴重牙周病，牙醫建議要做「牙周病翻瓣手術」，費用大約3萬元，請問可以申請保險理賠嗎? ▼全球人壽回覆：根據國民健康署調查，台灣牙周疾病盛行率高達九成，許多人深受牙周病之苦。
「牙周病翻瓣手術」是治療嚴重牙周病常見的治療方式，但由於治療中所使用到的骨粉、再生膜、再生材料等多為健保不給付的自費項目，因此治療費用較高。
什麼保險可以理賠「牙周病翻瓣手術」?許多人第一時間想到的就是「手術險」與以及可以依實付收據申請理賠的「實支實付醫療險」，而牙周病為疾病，非屬意外醫療的保障範圍。
在回答這個問題前，要先釐清三個問題： 1.保單條款中手術定義「牙周病翻瓣手術」名稱中雖然有「手術」二字，但是各家保險公司對於手術的定義不太一樣，目前最常見的手術定義為：指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）所列舉之內容，也就是說，如果治療項目不在這兩個章節中，就不在保障範圍內。
而以110.03.01生效的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中，「牙周病翻瓣手術」並不在前述之手術定義範圍中，因此非屬保障範圍。
2.是否包含門診手術或特定診療實支實付醫療險依投保限額內給付自費項目，但要先確認所投保的內容是否限定為住院期間所發生的手術才屬於保障範圍。
舉例來說，「牙周病翻瓣手術」多數都是在門診進行，因此保障範圍必須包含門診手術或特定診療才有機會申請理賠。
此外，部分的保險商品雖然有限定保障範圍中的手術定義須符合「健保2-2-7」或是「健保3-3-4-3」，但若保障範圍有另外提供門診特定診療的項目，在投保前也可以先就保單條款中有關門診特定診療的項目多加了解。
(如下圖範例) 3.除外責任有些網友很細心，會看到保單條款的除外責任中提到，「非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術。
」這樣牙科手術究竟是否屬於保障範圍呢？ 這條除外責任的關鍵在於，如果當次住院或接受門診手術就是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內了。
以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。
想知道其他有關牙齒的保險理賠問題嗎？延伸閱讀：【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？#保障#保險#保險推薦#保險理賠#實支實付熱門推薦熱門文章失能近6成是青壯年!!長照保險要提早規劃買對醫療險，享優質醫療選擇，醫療自費不擔心善用投資型保險，助30.40.50圓夢重大傷病險是什麼？怎麼保才真的有保障？看動畫學保險｜醫療保單有期限？新手爸媽不用慌！看完這篇秒懂新生兒保險延伸閲讀人生不能重來，退休規劃不能少了這一樣！買對醫療險，享優質醫療選擇，醫療自費不擔心【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？熱門文章失能近6成是青壯年!!長照保險要提早規劃買對醫療險，享優質醫療選擇，醫療自費不擔心善用投資型保險，助30.40.50圓夢重大傷病險是什麼？怎麼保才真的有保障？看動畫學保險｜醫療保單有期限？新手爸媽不用慌！看完這篇秒懂新生兒保險保險推薦醫療險提高醫療及住院品質推薦全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB)熱門推薦
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「牙周病翻瓣手術」是治療嚴重牙周病常見的治療方式，但由於治療中所使用到的骨粉、再生膜、再生材料等多為健保不給付的自費項目，因此治療費用較高。
什麼保險可以理賠「牙周病翻瓣手術」?許多人第一時間想到的就是「手術險」與以及可以依實付收據申請理賠的「實支實付醫療險」，而牙周病為疾病，非屬意外醫療的保障範圍。
在回答這個問題前，要先釐清三個問題： 1.保單條款中手術定義「牙周病翻瓣手術」名稱中雖然有「手術」二字，但是各家保險公司對於手術的定義不太一樣，目前最常見的手術定義為：指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）所列舉之內容，也就是說，如果治療項目不在這兩個章節中，就不在保障範圍內。
而以110.03.01生效的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中，「牙周病翻瓣手術」並不在前述之手術定義範圍中，因此非屬保障範圍。
2.是否包含門診手術或特定診療實支實付醫療險依投保限額內給付自費項目，但要先確認所投保的內容是否限定為住院期間所發生的手術才屬於保障範圍。
舉例來說，「牙周病翻瓣手術」多數都是在門診進行，因此保障範圍必須包含門診手術或特定診療才有機會申請理賠。
此外，部分的保險商品雖然有限定保障範圍中的手術定義須符合「健保2-2-7」或是「健保3-3-4-3」，但若保障範圍有另外提供門診特定診療的項目，在投保前也可以先就保單條款中有關門診特定診療的項目多加了解。
(如下圖範例) 3.除外責任有些網友很細心，會看到保單條款的除外責任中提到，「非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術。
」這樣牙科手術究竟是否屬於保障範圍呢？ 這條除外責任的關鍵在於，如果當次住院或接受門診手術就是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內了。
以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。
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2. 健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3
跳至主要內容近年來各家保險公司出了許多新型的住院實支實付醫療險，雖然住院的雜費提高了，但如果仔細去看條款，會發現有的針對手術重新定義了，多了健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，簡稱2-2-7，而有些條款除了2-2-7也包含第三部第三章第四節第三項，也就是簡稱3-3-4-3，以下為條款：手術定義2-2-7：手術定義2-2-7、3-3-4-3：什麼是全民健保支付標準?中央健保署把各項給付分門別類，將醫療服務給付項目及支付標準分成九部，如下：第一部 總則 第二部 西醫第三部 牙醫第四部 中醫第五部 居家照護及精神疾病患者社區復健第六部 論病例計酬第七部 全民健康保險住院診斷關聯群(DRGs) 第八部 品質支付服務第九部 護理人員投入為主之診療項目表什麼是2-2-7?分成八部之後，每一部又再細分下去，所以條款中的2-2-7是指第二部「西醫」第二章「特定診療」裡的第七節「手術」，如下圖：資料來源中央健保局舊版網站所以：健保署認為屬於手術項目就會列入第七節的手術裡，並且會有編號，從(62001C-88054B)的範圍內(109.09.01更新)才有給付。
什麼是3-3-4-3?如果像牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術，就不會在2-2-7裡，而是會在第三部牙醫裡喔!但條款中寫的3-3-4-3又把牙醫範圍再縮小，如下圖：第三部牙醫也就是說，3-3-4-3的手術是指第三部「牙醫」的「牙科」針對口腔顎面裡的「開刀房手術」在編號(92001-92230)的範圍內才算。
像常見的拔智齒、牙周病手術這種就不在3343的範圍。
所以如果買到的醫療險，條款無論是：還是：只要不在2-2-7或3-3-4-3的範圍內，手術都不給付!但從目前的示範條款來看，住院醫療險的手術並沒有特別規範手術範圍是什麼早期每家保險公司認定的手術範圍跟條件都不一樣，不過大原則就是圍繞在示範條款上，但現在愈來愈多手術是採新型態的治療方式，花費也比傳統手術高，但其實如果以健保的範圍來看可能早就不在手術範圍，所以為了做區分(降底損率)，就出了上述的新式實支，把額度拉高，但多了手術的限制。
所以到底該怎麼辦呢?投保前要先做功課，多看條款如果不知道現有的保單有沒有被限制在2-2-7範圍，可以翻開保單條款，在名詞定義找看看有沒有多了手術這一項說明。
已經買到有限2-2-7的朋友，那就要注意如果未來有動手術，但手術名稱不在2-2-7的話就不會給付喔!如果還是不太會看條款或不知如何下手，可留言、來信討論、或直接加我的line也可版主：air信箱:[email protected]分享此文：TwitterFacebook請按讚：喜歡正在載入...搜尋關鍵字:熱門文章保險理賠實務-子宮鏡息肉冷刀切除術保險理賠實務-包皮手術健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3全球人壽新出的自負額商品XHQ是什麼?值得規劃嗎?現在只要10分鐘，就可以查詢自己名下的所有保單嘍!近期文章疫苗險有需要買嗎?該怎麼選擇?現在只要10分鐘，就可以查詢自己名下的所有保單嘍!防疫保單-臺灣產物法定傳染病防疫費用保險好嗎?（已下架）保險理賠實務-子宮鏡息肉冷刀切除術元大實支JR分析及實際理賠案例分類保險商品觀念(1)保險相關(2)其他社會保險(1)商品分析(3)時事說保險(1)條款分析(4)理賠案例(6)醫療險(2)加入官方[email protected]今日瀏覽次數:188今日瀏覽者數量:66總瀏覽次數:85,219彙整2021年6月2021年2月2021年1月2020年12月2020年11月2020年10月2020年9月2020年8月2020年5月適用電子郵件訂閱網站輸入你的電子郵件地址訂閱網站的新文章，使用電子郵件接收新通知。
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什麼是3-3-4-3?如果像牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術，就不會在2-2-7裡，而是會在第三部牙醫裡喔!但條款中寫的3-3-4-3又把牙醫範圍再縮小，如下圖：第三部牙醫也就是說，3-3-4-3的手術是指第三部「牙醫」的「牙科」針對口腔顎面裡的「開刀房手術」在編號(92001-92230)的範圍內才算。
像常見的拔智齒、牙周病手術這種就不在3343的範圍。
所以如果買到的醫療險，條款無論是：還是：只要不在2-2-7或3-3-4-3的範圍內，手術都不給付!但從目前的示範條款來看，住院醫療險的手術並沒有特別規範手術範圍是什麼早期每家保險公司認定的手術範圍跟條件都不一樣，不過大原則就是圍繞在示範條款上，但現在愈來愈多手術是採新型態的治療方式，花費也比傳統手術高，但其實如果以健保的範圍來看可能早就不在手術範圍，所以為了做區分(降底損率)，就出了上述的新式實支，把額度拉高，但多了手術的限制。
所以到底該怎麼辦呢?投保前要先做功課，多看條款如果不知道現有的保單有沒有被限制在2-2-7範圍，可以翻開保單條款，在名詞定義找看看有沒有多了手術這一項說明。
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